低分子肝素(low molecular weight heparin，LMWH)是由普通肝素经酶解或化学降解的方法制得的分子量较小的肝素片段，其分子量为4000～6000 D。LMWH与普通肝素相比具有皮下注射吸收好、半衰期长、生物利用度高、不良反应少等优势，其临床各个科室中应用广泛，常用于急性脑梗死患者静脉溶栓后血管再闭塞治疗、急性胰腺炎、子痫前期、下肢深静脉血栓、复发流产和血栓前状态下反复种植失败等[1-6]，给药方法有皮下注射和静脉注射，临床上多采用皮下注射，但在皮下注射的过程中发现，注射部位常会发生皮下出血，胥加艳[7]调查280 例患者共皮下注射2148 针LMWH，皮下出血率为30.40%；周诗等[8]通过对26例患者共109例次注射，统计出皮下出血率为38.52%；龚晓霞等[9]对70例患者总共注射537针 ，皮下出血发生率为30%；王阳明[10]通过对所选患者采取上臂三角肌下缘和下腹部皮下注射，皮下出血率分别为63%和27%。甚至出现大面积瘀斑、皮下血肿等[11]。皮下出血导致患者的自我形象受到影响，给患者带来一定的身心痛苦[12]。LMWH皮下注射导致注射部位皮下出血与哪些因素有关及如何预防，近些年不少学者进行了研究，现报道如下。
1.1 注射部位与体位 LMWH属于抗凝类药物，其本身对患者的凝血功能有一定影响，加之某些疾病可能需要长期注射，故注射部位的选择对LMWH注射之后是否会引起皮下出血会有一定程度影响，临床上皮下注射部位常选用上臂三角肌下缘、腹部、后背、大腿股外侧缘等[13]。王明阳[10]通过55例患者上臂三角肌下缘和腹部不同部位皮下注射所致皮下出血面积的比较得出上臂三角肌下缘的皮下出血率为63%，而下腹部的皮下出血率为27%，可以看出下腹部的皮下出血率远远低于上臂三角肌下缘。而后背和大腿都是脂肪较少的地方，进行皮下注射时不仅疼痛程度会增加，也有可能增加皮下出血的发生率。彭菁等[14]也认为皮下脂肪厚者，不易发生皮下出血。因此，腹部与其他地方相比是注射面积较大、皮下脂肪较多、毛细血管少、针尖对血管的损伤少，因而不易引起出血、形成硬结，对反复多次注射的患者尤为适合。根据注射部位不一样采取不一样的体位，进行LMWH皮下注射时，其注射部位是上臂三角肌下缘，体位为平卧、坐位均可，腹部注射以坐位或者平卧屈膝[15]。
1.2 药物注射过程
1.2.1 注射器内是否预留空气 一般注射操作前需把注射器里的空气排空[13]，而留置气泡技术用于肌内注射[13]，其可以将药液完全注入肌肉组织而不留在注射器死腔中，既可以保证药量的准确，还可以防止拔针时，药液进入皮下组织引起刺激产生疼痛。LMWH具有抗凝的特殊作用，在临床中常采用此法来进行注射。如果LMWH类药物是预充式(药物与空针是统一装置)的，本身有一定量的空气留在针尖端。而LMWH对注射点的血管的凝血有一定的影响，如果按照一般注射的方法将空针中的预留空气排掉可能会使LMWH药液附着于针尖和针头外，而附着在针尖和针头外的LMWH可能会损伤注射处毛细血管，致注射点处毛细血管出血[16]。因此，注射LMWH时应预留空气。
1.2.2 进针的角度与方法 不同部位的皮下注射，其进针的角度也是引起皮下出血的一个因素。常规皮下注射的角度是30～40°[13]，采取这样的角度是为了避免药液注射到肌肉组织。对于选择上臂三角肌下缘、后背、大腿股外侧缘者其进针角度以30～40°为宜。孙蕾[17]认为如果选择在腹部位置进行LMWH注射时，传统皮下注射30～40°的进针角度，可能引起周边组织损伤，导致皮下出血，应采用垂直进针的方式，能够减少皮肤损伤，降低瘀斑出现，朱美玲[18]也认为传统皮下注射角度，针头倾斜可引起疼痛，损及周边组织，若误刺入血管，拔针时只按压针眼，极易导致皮下出血、瘀斑，如果是腹部皮下注射，腹部皮下脂肪多，不容易注射到肌肉组织，其进针的角度可以是90°。从进针深度来看，如果进针过深，药液进入肌层可能引起肌层血肿，形成硬结；若进针过浅会导致药液附着在皮内，从而引发皮下出血。因此，应以适当的深度为宜。
1.2.3 药液推注时间 基础护理学要求在为患者推注药液时，其过程要遵循两快(进针快、拔针快)一慢(推药速度慢)的原则，药液推注时间过短速度过快会造成局部药物浓度过高，刺激局部毛细血管产生硬结或出血[19]。袁慧[20]及张菊霞等[21]采取随机对照的方法，在剂量、浓度、注射手法均相同的情况下皮下注射LMWH，并在注射时采取推注持续时间30 s和10 s，结果发现推注时间为30 s者皮下出血的发生率明显低于推注时间为10 s者，其出血面积注射时间为10 s者明显高于30 s。二者的研究表明：LMWH皮下最佳注射持续时间30 s。张黄娟[22]将164例患者随机分为两组，分别给予20 s或者40 s不同推注时间，结果显示推注40 s皮下出血发生率明显低于推注20 s。但赵柳华等[23]在研究过程中发现，推药时间长短会影响患者的情绪。推药时间30 s明显会增加患者的紧张感，加上操作时对针柄固定不牢，会导致针头在推药过程中出现上下移动，损伤局部组织，建议将推药时间30 s缩短为20 s。
1.2.4 拔针前是否停留 沈志奇等[24]对急性冠状动脉综合征患者采用自身对照的类实验性研究方法，使用同一种LMWH进行注射，对每例患者先后接受皮下注射LMWH推注时间10 s，停留10 s之后拔针与推注时间注射30 s后拔针对皮下出血的发生率及出血程度进行比较显示：前者皮下出血的发生率及严重程度明显低于后者。张黄娟[22]将164例患者随机分对照发现停留10 s能降低患者的皮下出血发生。张菊霞等[21]采用自身对照法，每例患者分别接受3种不同推注时间的皮下注射。方法A：推注时问10 s；方法B：推注时间30 s；方法C：推注时间10 s，停留10 s之后拔针。皮下注射由经过培训的同一名护士完成，所有患者使用同一注射标准，方法C所致皮下出血发生率及出血面积与前两组相比具有统计学意义。
1.3 注射部位按压时间和力度 有研究者提出：引起注射部位皮下出血的最重要原因是拔针时未能正确按压针眼[25]，关于按压时间与力度的研究持不同的观点。于云等[26]认为拔针后的按压程度(大力度、长时间)是引起LMWH注射部位皮下出血的独立危险因素，长时间、大力度按压穿刺点会造成穿刺点周围皮下毛细血管破裂而引起皮下出血；关于按压时间的研究其结果差异较大，其研究结果显示在0.5～15 min[27-28]都可以减少皮下出血的发生率及出血的程度。虽然LMWH为抗凝类药物，但是如果按压时间过长的话，患者的依从性会降低，赵柳华等[23]研究发现当护士按压力度越大时，越容易引起局部皮下出血，这可能是因为用力按压引起局部组织损伤，药液沿着注射孔道出现了反流。虽然目前关于LMWH皮下注射按压时间没有统一标准，但通过上述内容可以看出按压时间和力度与注射部位皮下出血之间存在必然联系。有研究表明皮下脂肪厚者，不易发生皮下出血，不同压迫时间与出血关系不明显，皮下脂肪薄者，按压延长可以有效降低皮下出血发生率[14]。徐蓉等[11]对冠心病患者皮下注射LMWH后实验组按压时间1～2 min、按压深度为0.5～1 cm与对照组按压5～10 min、按压深度为1～3 cm的瘀点、紫癜、瘀斑、血肿情况进行比较发现： 试验组的瘀点率高于对照组，而出血、瘀斑、血肿率及皮下出血面积均低于对照组。李逸飞等[28]的研究表明不按压、按压3 min、5 min，其皮下出血的发生率均无显著性差异。沈志奇等[24]采用A：注射10 s、停留10 s之后拔针，不按压；B：注射10 s、停留10 s之后拔针，拔针后按压5 min，按压力度以皮肤下陷1 cm为准；C：注射30 s后拔针，不按压；D：注射30 s后拔针，拔针后按压5 min的方法进行对比研究发现：A方法皮下出血的例数明显低于B、C、D组。郑莉[29]的研究也表明皮下出血发生率及严重程度不按压组明显低于按压组。以上研究表明：按压时间短、按压力度轻或不按压的皮下出血的发生率及出血的严重程度明显低于按压时间过长及力度大的。
1.4 注射部位轮换不合理 由于LMWH药物本身的特殊性，使得2次注射部位的间隔尤为重要。胥加艳[7]通过品管圈活动发现护士对注射部位的轮换不合理也是影响皮下出血的原因，如果间隔距离不当，会增加注射部位的皮下出血风险。金歌等[30]以肚脐为中心按照表盘式将脐周上下5 cm，左右10 cm、避开脐周1 cm范围内，划分为12象限，周一至周日每日规律轮换注射部位，不用标记注射日期和时间，减少了护士操作时间，可行性强，有效避免临床护士同一部位重复注射的发生，达到统一规范操作方法，降低不良反应发生率的目的；任莹等[19]提倡规律轮换部位间隔注射法，根据腹部做正方形( 避开肚脐1～2 cm)， 左右交替注射， 从左到右、自上而下顺时针轮换注射部位， 每次注射后做1个标记， 两次皮下注射点间隔距离在3 ～5 cm， 能有效降低皮下出血情况。规律轮换注射部位可有效减轻皮下出血的发生。
2.1 选择合适注射部位及体位 LMWH皮下注射一般注射时间长、次数多，很多研究已经表明：长期注射LMWH者应首先选择腹部。因为腹部与其他部位(上臂三角肌下缘、臀部、大腿股外侧等)相比具有注射面积大、下脂肪多、毛细血管相对少、皮下温度恒定及药物吸收快的优势，患者可以耐受多次注射。腹部注射时，不应采取平卧位，因为平卧会导致腹部皮肤相对张力大，不易捏起皮下脂肪，进针疼，应采取的体位是仰卧屈膝或者坐位。这样可以使腹壁紧张力小，易捏起，且捏起皮褶厚，对针尖形成支撑固定作用，减少注射过程中针尖的移位，减轻痛感和皮下出血[15]。因此，在临床工作中，如果患者身体条件允许，可以采用坐位和屈膝仰卧位来进行LMWH的注射。可注射范围：脐上下5 cm、左右10 cm避开脐周1 cm[31]，以肚脐为中心按照表盘式腹部划分为12象限，周一至周日每日规律轮换注射部位，可有效避免同一部位重复注射[30-31]。
2.2 采取正确的注射方法
2.2.1 注射器中预留空气 皮下注射使用的LMWH针剂大多数是一次性预充针剂，针腔内除了药液还留有少量的空气，注射前将针头向下，将注射器内空气上弹至药液上方；如果是需要抽吸的LMWH者，需选用1 ml注射器与针头吸入安瓿内药液并抽吸约0.07 ml空气，使少量的空气进入针头腔内，这样不但可以封堵药液外流，而且可避免针头上附着药液，减少药物对组织的刺激，减少患者的疼痛及出血[18]。
2.2.2 正确进针角度与深度 腹部注射LMWH时以垂直进针为宜。因为腹部皮下脂肪多，进针时通过捏起皮下组织起皱褶，垂直进针不但能够减少皮肤损伤，可增大皮下组织间隙，便于药液扩散，可有效保护该部位毛细血管；捏起部位隔开肌肉层，可防止针头深入肌肉层血管，从而有效降低皮下出血与瘀斑的风险[32]。具体操作是：护士用拇指和食指将注射部位5～6 cm的皮肤捏起，形成褶皱，从最高处垂直进针。进针深度以患者皮下脂肪的厚度决定[33]。垂直进针深度是斜刺深度的1倍，对局部组织损失小、进针角度大、进针快、针头在皮肤内行程短。
2.2.3 合理的推注与停留时间 LMWH注射时药液的推注速度与皮下出血的发生有直接关系，皮下注射推注过程中可采用推注时间为10～30 s，如推注太快会导致患者疼痛程度增加，局部组织损失大，增加出血率；如推注时间过长导致患者情绪紧张，在推注过程中针柄固定不牢，也会增加对局部组织的损失，导致皮下出血的发生[23]。在推注以后短暂的停留后拔出针尖是减少LMWH注射后皮下出血的重要方法。注射后停留适当的时间拔针不但可以使药液充分吸收、减少局部药液的浓度，也可以避免残留在针头的药液在重力的作用下渗入皮下及真皮，引起皮下瘀血，从而可以降低皮下出血率及减小出血面积[31]。停留时间在10 s[21-22，24]，这既能保证药物的吸收及预防皮下出血，又能减少停留时间过长耽误的时间。
2.3 合理的按压时间和力度 于云等[26]认为拔针后的按压程度(大力度、长时间)是引起LMWH注射部位皮下出血的独立危险因素，按压力度越大，药液会沿着注射孔道出现反流[23]，正常全血凝固时间为80～120 s，若在未凝固时停止压迫，患者极易出现皮下出血情况，且出血面积可随着时间延长而增大。因而，医护人员在完成注射后，拔针并使用一次性无菌棉签或棉球按压针口，保持至少3 min指腹力度以部位皮肤下压1 cm为宜。低体质量指数患者更易出现皮下出血，注射后按压程度是导致皮下出血的独立危险因素[26]，在临床工作中，我们可以根据患者的具体情况来进行按压，注射部位脂肪较厚者可适当减少按压时间，反之，适当增加按压时间，按压力度要合适，不要过重，以免造成因大力度按压而引起的瘀斑。前面的研究表明：若在注射后停留一定的时间，不按压也不会增加皮下出血发生。
LMWH注射导致的皮下出血与注射部位的选择、注射的过程中的进针方法、按压方法、注射手法、注射的体位等有关，皮下注射LMWH时最佳注射部位是腹部，以垂直进针的方法，采取预留空气、推注时间为10～30 s、停留10 s后拔针。至于是否按压及按压时间还需要进行设计科学的随机对照方法来进一步研究。另外，各医院应在制定LMWH皮下注射操作规程的基础上，护理人员及患者均严格按其执行，这样才能有效减少LMWH注射部位皮下出血，减轻患者的不适，提高患者的满意度。
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