在1950年，学者Rice首次提出了“离职”的概念，用离职来描述个体在进入组织后认识到了彼此动机和互动作用之间的差异，而产生的离开原本职位的行为。在产生离职行为之前，个体的心理也会逐渐发生改变，从而产生离职意愿。重症监护室(ICU)由于工作性质的特殊性，导致护士长期处于一种紧张的工作状态，随着压力的长期积累，可能会造成护士工作热情的下降，影响护士的工作积极性，致使其离职意愿水平普遍高于其他临床科室。据《中国卫生统计年鉴2017》记载，我国注册护士离职率约为20%，ICU等特殊科室的离职率上升更是明显，而护士离职率居高不下，是造成我国医疗人力资源流失和浪费的关键原因之一[1]。国家《“健康中国2030”规划纲要》中也明确地提出，在未来的护理事业建设中，要着重推进护理专业化发展，培养大批优秀的重症专科护士[2]。因此，为进一步认识并把握我国ICU护士离职意愿的现状，为采取针对措施降低ICU护士离职率提供理论依据，本文将从ICU护士离职意愿发展现状、影响因素以及措施建议等方面进行综述，为有关临床研究提供参考。
20世纪70年代，Porter等 [3]在前人的基础上最早提出了“离职意愿”的概念。离职意愿又称离职倾向，是个体产生离职行为的前提，可将其作为预测个体离职行为的有效指标。国外学者提出了许多关于离职意愿的理论模型，1986年，Abelson等[4]提出了整合离职过程模型，其中提出工作满意度是离职研究中的重要变量，而个人因素能通过影响工作满意度间接影响个体离职意愿的产生，导致离职行为的出现。在此基础上，Mobley等[5-6]在研究中构建了员工退缩决策过程模型，即将离职意愿作为个体产生离职行为的最直接的因变量。在此模式中，个体的年龄以及年资随着其对工作满意度的增减而变化，此模式中的所有因素都以离职意愿为中介，从而对个体的离职行为产生影响，该模型也从个人主观认识的角度详细分析了个体在思考后产生离职倾向最终导致离职行为的每一个步骤。20世纪90年代，Lucas等[7]在基于临床研究后，将离职行为的发生分为5个阶段，即预期五阶段模型，该阶段从个人因素、工作环境、组织满意度和工作满意度等方面全面地描述了个体离职行为的发生发展的递进过程。Irvine等[8]将离职意愿的影响因素模型进行了归纳总结，认为个体的经济因素、结构因素、心理因素都会对工作的满意度产生直接的影响，而所有的因素则都以工作满意度作为中介变量，间接作用于离职意愿，此模型内容也印证了前人研究的结果。
2.1 国外研究现状 众多国外研究发现，目前临床护士离职问题日益严重，护士工作满意度下降，离职率逐年递增，长此以往，可导致医疗人力资源的短缺，护理服务质量下降，严重影响护理事业的发展。而ICU护士由于科室的特殊性，工作压力大，工作满意度低，离职率更是逐年显著增高。由此，关于ICU护士离职意愿的研究也引起了国外研究者的关注。一项对澳大利亚ICU护士进行的横断面研究显示，工作满意度、ICU护士的同情心、疲劳感都是护士离职意愿产生的预测指标[9]；德国的相关研究结果表明，有30%～50%的ICU护士在工作过程中有工作倦怠，并且糟糕的工作环境会对消极的工作结果产生中介效应，导致护士离职意愿的产生[10]；韩国的一项调查研究结果证明，ICU护士主观感知的护理人员配置充分性是工作满意度模型中的一个显著的解释变量，此外，缺乏自主性会降低护士的工作满意度，从而增加护士的离职率，影响患者护理质量[11]；荷兰对461名ICU护士进行的调查性研究显示，有43%的ICU护士存在有高度工作压力，30%的ICU护士出现了离职意愿，工作压力与离职意愿成为ICU人力资源流失的主要原因之一[12]；埃及相关研究结果表明，ICU护士的离职意愿处于较高水平，有64.6%的护士均产生了离职的想法，且情绪耗竭和年龄可作为离职意愿的预测因素[13]；非洲加纳有研究显示，有2/3的ICU护士都表示有离职意向，且动机和工作满意度与离职意愿呈显著相关[14]；希腊的一项相关研究提出，ICU护士的离职意愿处于较高水平，情绪衰竭被发现是工作满意度的一个预测因素[15]；美国对来自66家医院和110个ICU病房的2323名护士接受了全国范围的调查结果显示，17%的受访者表示打算在来年离职[16]。由以上结果可见，离职意愿发生较高是国外ICU护士的普遍现状，而部分国家ICU护士的离职现状更是不容乐观。
2.2 国内研究现状 近年来，我国对ICU护士的离职意愿的重视度也显著提高。刘立亚等[17]在对北京市6家三级甲等医院294名ICU护士进行的调查研究显示，ICU护士的离职意愿处于较高水平，而获得外部工作的可能维度的得分最高；冯晓琳等[18]的研究验证了以上结果，且工作满意度与离职意愿呈负相关；江虹[19]分析了乌鲁木齐市的ICU护士的护理工作环境现状以及对离职意愿情况的影响，认为改善受试者的工作环境有助于降低离职意愿水平；张蕴等[20]以云南省三级医院ICU护士为研究对象进行研究，结果表明，受试者的离职意愿轻度占比为17%、中度占比为72%、重度占比为11%，离职意愿主要是以中度为主；谭朝霞等[21]的研究表明，约4/5的ICU护士存在离职意愿，其中约1/5的ICU护士有着强烈的离职意愿；有台湾的学者的相关研究认为，新入职的ICU护士约30%在前3个月内辞职，且57.7%的人在一年内离职[22]；香港特别行政区对ICU一线护士进行深入访谈结果也显示，44.5%的受试者工作满意度低，离职意愿增高，超过60%的人表示他们有过想辞去目前职务的想法[23]。由此可见，在我国，目前ICU护士的离职意愿普遍存在，且水平较高，护士离职率更是明显高于其他临床科室。
3.1 工作相关因素
3.1.1 工作满意度[24] Zeytinoglu等[25]的研究证明，ICU护士工作满意度作为中介因素对离职意愿有显著影响，离职意愿与其工作满意度呈负相关；李会双[26]研究显示，ICU护士内在满意度、外在满意度和总体满意度都处于低水平，占比为17.87%、48.51%和33.62%，离职意愿与工作满意度三个维度呈显著负相关(P<0.05)，与个人成就、情绪衰竭与去人格化呈显著正相关(P<0.01)，工作满意度可作为离职意愿预测的有效指标；有相关研究结果也证实了以上结果，认为采取相应措施可提高ICU护士的工作满意度，降低离职意愿[18]。
3.1.2 工作环境[27] Stone等[16]的一项横断面研究表明，有52%(202名)ICU护士认为病房的工作环境是影响ICU护士离职意愿的独立因素，因此，改善护士的工作环境，可有效减少人员流动，有助于确保稳定和合格的劳动力；曹淑殷等[28]对河南省645 名ICU 护士进行问卷调查结果显示，受试者的护理工作环境量表总得分为(110.52±23.02)分，分数处于较高水平，经相关分析得出，ICU 护士离职意愿总量表中的离职意愿Ⅰ、离职意愿Ⅱ随着护理工作环境总量表及各维度的增高而降低，两者呈负相关(P<0.01)，而离职意愿Ⅲ仅与领导与管理和基本保障两个维度得分呈负相关关系(P<0.01)；刘欢等[29]的研究结果显示，ICU护士感知的护理工作环境量表中的“高质量护理服务的基础”以及“充足的人力和物力”维度得分分别为最高以及最低分，护理工作环境与离职意愿呈负相关(r=-0.319，P<0.01)，护理工作环境是离职意愿的重要影响因素，可解释其变异的10.2% 。
3.1.3 工作压力[30] 目前研究认为，护士的工作压力主要来源于以下几个方面：首先，护士对工作压力的感知是由情绪需求、身体需求、来自患者亲属的威胁、社会支持和自主性来预测的，当ICU护士经历更多的情感和身体需求，以及面对患者亲属的攻击时，他们会感受更多的工作压力，最终社会支持的薄弱是ICU护士考虑离开医院的重要原因[12]；其次，有研究发现，工作压力可在职业倦怠的作用下对离职意愿产生间接的影响，通过职业倦怠的连锁效应使护士产生离职意愿或增加其离职水平[31]；研究结果显示，ICU护士的工作压力属中度水平，工作压力条目中的“时间分配及工作量”得分最高为 (3.35±0.74)分，并与离职意愿呈正相关 (P<0.05或P<0.01 ) [32]。
3.1.4 工作倦怠[33] 护理工作中，工作倦怠主要表现为心理障碍、情绪耗竭、替代性创伤以及疲劳等消极反应。有研究结果显示，离职意愿与工作倦怠中的情绪衰竭、去人格化呈正相关，与个人成就感呈负相关(P<0.05)[21]。而后的相关研究也证实了以上结论[26]，ICU护理人员的工作倦怠处于较高水平，工作倦怠可对离职意愿有直接正面预测作用；国外相关研究结果显示，ICU护士的工作倦怠发生率约为10%～50%，护士处于中等职业倦怠水平[34]。
3.2 心理相关因素 黄婧雯等[35]的研究结果表明，心理能力、心理动力等心理素质可影响ICU护士的离职意愿，且各维度与离职意愿均分及Ⅰ、Ⅱ维度评分均呈负相关(P<0.05)，职业心理素质各维度与积极应对呈正相关，与消极应对呈负相关(P<0.05)，表明护士良好的心理状态是离职意愿的保护因素；汪晓珍等[36]研究结果显示，ICU 护士心理资本中自我效能维度得分最高，可解释受试者离职意愿中总变异的9.8%，而希望维度与 ICU 护士的离职意愿呈负相关关系(P<0.01)；邓春艳等[37]的研究结果也显示，ICU护士心理资本均分为(4.36±0.58)分，处于中度水平，相关性分析证明，心理资本及其四个维度与离职意愿及其三个维度均呈负相关关系(P<0.01)。张蕴等[20]研究也发现，ICU护士的心理状况与离职意愿呈负相关，即心理状况越差，离职意愿水平越高。
3.3 其他因素 有研究报道，影响ICU护士离职意愿因素还包括人口统计学资料，如年龄、工作年限以及经济水平等，并且与付出-回报呈负相关(P<0.05或P<0.01)[38]。有研究显示，ICU 护士组织沉默对离职意愿有直接影响，两者有显著相关性，其中的默许沉默维度得分最高，影响最大[39]。有研究证明，优化ICU护士的岗位管理模式可有效降低护士的离职意愿水平，加强其社会支持力度，增强护士的组织承诺度[40]。也有研究显示，ICU护士道德困境与离职意愿水平有相关性，且呈正相关，即道德困境水平越高，护士离职意愿越高[41]。Pendry[42]的研究也证实了此结果，道德困境会通过影响职业倦怠从而降低集中力及耐心等来影响护士的离职意愿。
4.1 加强护士岗位管理，合理配置人力资源 重症监护室工作强度大、工作内容复杂，对护士的能力提出了更高的要求。有研究表明，我国国内ICU护患比远低于国外ICU的3～4∶1，ICU护患比例达不到国家卫生部规定要求[43]。由此可见，对于护理管理者而言，加强ICU护士岗位管理，从人力资源配置方面对科室护士进行分层级管理，根据临床实际工作的需求配置护理岗位，才能有效激发ICU护士工作潜力和主观能动性，调动工作积极性，优化人力资源配置，从而提高护士工作满意度和职业认同感，降低护士离职意愿水平。
4.2 创造良好工作环境，构建和谐人际关系 一方面，多项研究结果认为，在ICU紧张的氛围中，医疗器械设备频繁的警报声，可导致护士疲劳情绪的产生，从而增加其心理压力[44]。研究显示，购置噪声污染小的仪器设备，合理设置工作空间，减少人员嘈杂因素，在保证安全的范围内，适当降低室内噪音，合理调节好各仪器设备的报警阈值，保持病室清洁、整齐，可有效降低护士紧张情绪，提高其工作满意度。其次，构建和谐的人际关系也是降低离职率的基础。有研究报告显示，低质量的团队合作、无效沟通与离职意愿的增加、职业发展的可能性、人际关系的质量、治疗的不确定性以及工作中的影响力有关[45]。为ICU护士营造良好的工作环境以及增加其参与感，医护沟通合作，提高科室凝聚力可有效提高护士的工作满意度，降低护士离职率，从而稳定护理队伍，提高护理服务质量。
4.3 加强护士心理素质，提升专业操作技能 ICU护士工作负荷重，工作压力大，心理和生理都承受了巨大的压力。因此，管理者应多与护士进行沟通交流了解其思想动态，并且不定期组织轻松的活动，缓解护士不良情绪，释放护士的工作压力以及紧张情绪，对有心理问题的护士，应及时发现，给予心理指导[36]。其次，对ICU护士按层级划分进行专业技能及临床知识培训，不断充实自己，加强其业务水平，积极调整不良心态，树立自信乐观的工作心态，降低其离职率，产生工作的归属感和自我价值感。
4.4 完善工作激励制度，提高工作积极性 完善工作激励制度，是提高ICU护士工作积极性，工作满意度的重要环节之一。一方面，护理管理者应该优化绩效考核制度，提高护士工作报酬，在进行薪酬分配的时候，应该做到奖惩分明，实行公平公正的分配原则，防止护士由此产生消极情绪，影响工作满意度[26]。其次，护理管理者可定期组织科室座谈会，积极听取护士工作中的意见，对工作上进、负责的护士，提供其外出学习，自我提升的机会，提高工作积极性。
《“健康四川2030”规划纲要》中指出，加强专科护士的重视程度，提高专科护士工作满意度应作为今后工作的重点。而ICU由于科室的特殊性，导致护士的离职意愿水平逐年递增。近年来的研究表明，对ICU护士的离职意愿进行积极干预，可有效降低护士的离职率。但目前国内关于ICU护士离职意愿的相关研究仍处于初级阶段，大多数研究均属于横断面研究，如离职意愿与工作满意度、职业倦怠以及工作环境等之间的相关性研究，该研究方法无法验证几种因素的因果关系。而现有的对ICU护士离职意愿独立性影响因素的干预研究开展较少，亦或研究的样本量不成规模，可信度较差，达不到向临床推广的目的。因此，在如何采取措施降低ICU护士离职意愿方面仍需护理人员更多的关注及进行更深入的研究。
[1]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.《中国卫生统计年鉴 2017》[Z]. http：//nianjian.xiaze.com/down/2018/zgwshjhsytjnj-2017.html.
[2]中央国务院.印发《“健康中国2030”规划纲要》[N].人民日报，2016-10-26(001).
[3]PORTER L W， STEERS R M， MOWDAY R T， et al. Organizational commitment， job-satisfaction， and turnover among psychiatric technicians[J]. Appl Psychol， 1974， 59(5)： 603-609.
[4]ABELSON， MICHAEL A. Strategic management of turnover：a model for the health service administrator[J]. Health Care Manage Review， 1986， 11(2)： 61-71.
[5]MOBLEY W H. Intermediate linkages in relationship between job satisfaction and employee turnover[J]. Journal of Applied Psychology， 1977， 62(2)： 237-240.
[6]MOBLEY W H， HORNER S O， HOLLINGSWORTH A T. An evaluation of precursors of hospital employee turnover[J]. J Appl Psychol， 1978， 63(4)： 408-414.
[7]LUCAS M D， ATWOOD J R， HAGAMAN R . Replication and validation of anticipated turnover model for urban registered nurses[J]. Nurs Res， 1993， 42(1)： 29-35.
[8]IRVINE D M， EVANS M G. Job satisfaction and turnover among nurses：integrating research finding across studies[J]. Nurs Res， 1995， 44(4)： 246-253.
[9]JAKIMOWICZ S，PERRY L， LEWIS J.Compassion satisfaction and fatigue：a cross-sectional survey of Australian intensive care nurses[J]. Australian Critical Care， 2018， 31(6)： 396-405.
[10]SCHWARZKOPF D， RUEDDEL H， OLIVER THOMAS-RUEDDEL D， et al. Perceived nonbeneficial treatment of patients，burnout，and intention to leave the job among ICU nurses and junior and senior physicians[J]. Crit Care Med， 2017， 45(3)： e265-e273.
[11]LEE S Y ， KIM C W ， KANG J H ， et al. Influence of the nursing practice environment on job satisfaction and turnover intention[J]. J Prev Med Public Health， 2014， 47(5)： 258-265.
[12]DAM K V， MEEWIS M，VAN DER HEIJDEN B I J M.Securing intensive care：towards a better understanding of intensive care nurses’perceived work pressure and turnover intention[J]. J Adv Nurs， 2013， 69(1)： 31-40.
[13]MOSALLAM R ， HAMIDI S ， ELREFAAY M.Turnover intention among intensive care unit nurses in Alexandria，Egypt[J]. J Egypt Public Health Assoc， 2015， 90(2)： 46-51.
[14]BONENBERGER M ， AIKINS M ， AKWEONGO P ， et al. The effects of health worker motivation and job satisfaction on turnover intention in Ghana： a cross-sectional study[J]. Human Resources for Health， 2014，12(1)： 43.
[15]KARANIKOLA M N K ， PAPATHANASSOGLOU E D E ， MPOUZIKA M ， et al. Burnout syndrome indices in Greek intensive care nursing personnel[J]. Dimens Crit Care Nurs， 2012， 31(2)： 94-101.
[16]STONE P W， LARSON E L， MOONEY-KANE C， et al. Organizational climate and intensive care unit nurses’ intention to leave[J]. Crit Care Med， 2006， 34(7)： 1907-1912.
[17]刘立亚，万巧琴.ICU护理工作环境现状及其对离职意愿的影响[J].中国护理管理，2016，16(2)：220-223.
[18]冯晓琳，尚少梅，刘聪颖，等.ICU护士工作特征与工作满意度及离职意愿的研究[J].护理学杂志，2018，33(23)：66-68.
[19]江虹.ICU护理工作环境现状及其对离职意愿的影响[J].临床医药文献电子杂志，2017，4(56)： 10959-10962.
[20]张蕴，向思，吴林雄，等.ICU护士离职意愿及影响因素调查分析[J].中国卫生事业管理，2017，34(6)：419-422.
[21]谭朝霞，邹颢宇，刘怡素，等.ICU护士职业倦怠及其与离职意愿的相关性调查[J].海南医学，2014，25(11)：1695-1697.
[22]KUO H T， LIN K C， LI I C. The mediating effects of job satisfaction on turnover intention for long-term care nurses in Taiwan[J]. J Nurs Manag， 2014， 22(2)： 225-233.
[23]CHOI S P， CHEUNG K， PANG S M. Attributes of nursing work environment as predictors of registered nurses’ job satisfaction and intention to leave[J]. J Nurs Manag， 2013， 21(3)： 429-439.
[24]CAVANAGH S J. Nursing turnover： literature review and methodological critique[J]. J Adv Nurs， 1989， 14(7)： 587-596.
[25]ZEYTINOGLU I U， DENTON M， DAVIES S， et al. Deteriorated external work environment， heavy workload and nurses’ job satisfaction and turnover intention[J]. Can Public Policy， 2007， 33(S1)： S31-S47.
[26]李会双.三级医院ICU医护人员工作倦怠、工作满意度与离职意愿关系研究[D].青岛：青岛大学，2014.
[27]毕红梅，范艳敏，杨辉.护理工作环境评价模型构建的指标筛选的研究[J].护理研究，2008，22(15)：1378-1379.
[28]曹淑殷，李黎明，杨慧，等.河南省ICU护士离职意愿现状及其与护理工作环境的关系研究[J].中华现代护理杂志，2018，24(28)：3362-3366.
[29]刘欢， 田永明， 杜爱平， 等. ICU护士感知护理工作环境现状及对离职意愿的影响[J]. 中华现代护理杂志， 2017， 23(15)：2010-2014.
[30]王林，曾晓立，林立.职业紧张及其对策[J].中国行为医学科学，2001，10(2)：157-158.
[31]MOON S J ， HAN S S.A predictive model on turnover intention of nurses in Korea[J]. Korean Society of Nursing Science， 2013， 43(5)： 605-612.
[32]余秋容，游彩芬，黎秀珍，等.惠州市民营医院护士离职意愿与工作压力源相关性调查[J].齐鲁护理杂志，2017，23(5)：8-10.
[33]MASLACH C， SCHAUFELI W B， LEITER M P. Job burnout[J]. Annu Rev Psychol， 2001， 52(1)： 397-422.
[34]ANDOLHE R， BARBOSA R L， OLIVEIRA E M D， et al. Stress， coping and burnout among Intensive Care Unit nursing staff： associated factors[J]. Rev Esc Enferm USP， 2015， 49(Spe)： 58-64.
[35]黄婧雯，孙慧敏，李敏丽，等.ICU护士职业心理素质，应对方式与离职意愿的相关性分析[J].职业与健康，2018，34(17)：2372-2376.
[36]汪晓珍， 陈海丹，黄文雅. 三甲医院ICU护士心理资本、职业高原与离职意愿的相关性分析[J]. 中华现代护理杂志， 2018. 24(29)： 3513-3517.
[37]邓春艳，汪蓉，郭学珍，等.ICU护士心理资本与离职意愿的相关性研究[J].海南医学，2016，27(9)：1530-1532.
[38]王竞艳，林周，周相莲，等.ICU护士离职意愿与付出-回报、工作倦怠相关性研究[J].医院管理论坛，2015，32(12)：53-56.
[39]杨赛楠，孙运波，尤薇，等.ICU护士组织沉默、工作满意度对离职倾向影响的研究[J].中国护理管理，2017，17(4)：476-480.
[40]何海燕， 黄华平， 陈斌， 等. 岗位管理模式对ICU护士职业倦怠及离职意愿影响的调查研究[J]. 大家健康(上旬版)， 2017， 11(1)：12-13.
[41]张文文.护士道德困境现状及其对工作满意度、职业倦怠、离职意愿的影响[D].济南：山东大学，2014.
[42]PENDRY P S. Moral distress：recognizing it to retain nurses[J]. Nurs Econ， 2007， 25(4)： 217-221.
[43]何咏群，倪春燕，宋慧锋.ICU护士分层级管理在APN连续性排班中的运用[J].当代护士：学术版，2010(8)：103-104.
[44]王冬华，张艺博，罗岚，等.ICU护士医疗设备报警疲劳现状及影响因素调查[J].护理学杂志，2018，33(13)：19-21.
[45]贾秀丽，张丽敏，袁占心.ICU护士心理健康状况及对护理伦理决策能力的影响[J].护理学杂志，2017，32(9)：63-65.