纵隔肿瘤为胸外科的常见疾病，多数良性纵隔肿瘤临床上常无症状，多于体检时发现。恶性纵隔肿瘤常表现为胸闷胸痛，心律不齐、心慌，呼吸道受压致肺不张、肺部感染，食管受压致吞咽困难等。纵隔肿瘤的治疗，一般首选手术治疗。若恶性纵隔肿瘤出现远处转移或存在手术禁忌证的患者，可选择放化疗。手术方法包括开胸手术和胸腔镜手术，随着胸腔镜的广泛应用，腔镜技术越来越成熟，关于两者的具体治疗效果，各个研究的结论并不完全一致。为此，本研究检索国内外胸腔镜手术和开胸手术治疗纵隔肿瘤效果的随机对照试验(RCT)，对两者的治疗效果进行系统评价，为胸外科医生选择手术方式提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料 研究对象：确诊为良性纵隔肿瘤的患者，年龄、性别不限。干预措施：试验组采用胸腔镜手术，对照组采用开胸手术。观察指标：包括手术时间、带管时间、术后住院时间、并发症。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准：国内外RCT。排除标准：(1)患有严重基础疾病者；(2)病理检查结果为恶性纵隔肿瘤患者；(3)数据缺失、指标描述单一和重复报道的文献。
1.3 文献检索 计算机检索 PubMed、Embase、Web of Knowledge、CNKI、Wan Fang Data、 VIP 和SinoMed，检索时间截至2018年4月，中文检索词包括：纵隔肿瘤、胸腔镜、开胸、随机对照试验；英文检索词：mediastinal tumor、thoracoscopy、thoracotomy。按照设定的纳入与排除标准尽量搜索目的文献。以PubMed 为例，具体检索策略。见图1。
#1 mediastinal tumor
#2 mediastinal tumor[Mesh]
#3 #1 OR #2
#4 thoracoscopy
#5 thoracoscopy[Mesh]
#6 #4 OR #5
#7 thoracotomy
#8 thoracotomy[Mesh]
#9 #7 OR #8
#10 random*
#11 “randomized controlled trial”[Publication Type]
AND“randomized contrilled trials as Topic”[Mesh]
#12 #10 OR #11
#13 #3 AND #6 AND #9 AND #12
图1 PubMed检索策略
1.4 文献筛选、资料提取与质量评价 由2名研究者对符合纳入标准的RCT按照设计的表格提取和交叉核对性别、年龄、手术时间、带管时间、术后住院时间、并发症等资料，采用 Cochrane协作网推荐的RCT 的偏倚风险评估工具评价纳入研究的偏倚风险：(1) 随机方法是否正确；(2)分配隐藏；(3)盲法；(4) 数据是否完整；(5)失访；(6)其他偏倚来源。如有意见分歧，寻求第3名研究者评估。
1.5 统计学方法 采用 Rev Man 5.3 软件进行 meta 分析。采用χ2检验分析各研究结果间的统计学异质性：同质性好(P>0.10，I2<50%)的研究采用固定效应模型进行 meta 分析；如存在异质性(P≤0.10，I2≥50%)，先分析异质性来源，根据可能导致异质性的因素进行亚组分析；若各研究亚组间无明显临床异质性，可采用随机效应模型进行 meta 分析。若异质性过大，仅做描述性分析。
2 结果
2.1 文献检索结果 初检出相关文献376篇，包括322篇中文文献和54篇英文文献，经阅读题目和摘要纳入文献165篇，排除重复、会议通知或栏目介绍等非研究性文献，纳入52篇文献，阅读全文后进一步筛检，最终纳入 14篇 RCT， 共 1064例患者。
2.2 纳入研究的基本特征与质量评价结果 纳入研究的基本特征，见表 1。方法学质量评价结果，见表2。
2.3 meta分析结果
2.3.1 手术时间 纳入的研究中有14篇文献报道了手术时间的平均值及标准差，各研究之间异质性较大(P<0.000 01，I2=98%)，考虑与年龄因素有关，行亚组分析，随机效应模型进行meta分析，结果显示，平均年龄≤55岁时，胸腔镜组手术时间显著短于开胸组 [MD=-38.06，95%CI(-61.94，-14.19)，P=0.002]；平均年龄>55岁时，两者差异无统计学意义[MD=-1.05，95%CI(-2.51，4.61)，P=0.56]。
2.3.2 带管时间 纳入的研究中有11篇文献报道了带管时间的平均值及标准差，各研究之间异质性较大
表1 纳入文献的基本特征
纳入研究n(男/女)性别(男/女,例)年龄/岁干预措施试验组对照组试验组对照组试验组对照组测量指标张克[1]201425/2518/716/944.20±9.5043.60±9.20胸腔镜开胸(1)(2)(3)(4)陈明治等[2]201430/3034/2622～68胸腔镜开胸(1)(2)(3)(4)张峰亮等[3]201660/6033/2732/2858.90±4.3058.60±4.20胸腔镜开胸(1)(2)(3)(4)白庆文等[4]201740/4022/1820/2047.34±3.9547.32±3.89胸腔镜开胸(1)(3)刘青锋[5]201640/3224/1618/1449.70±9.6050.20±8.90胸腔镜开胸(1)(2)(3)(4)崔海峰[6]201720/2022/1858.30±7.40胸腔镜开胸(1)(2)(3)(4)吴俊鹏等[7]201730/3018/1217/1350.14±8.1450.24±8.24胸腔镜开胸(1)(4)殷勇[8]201455/5554/5658.30±4.10胸腔镜开胸(1)(3)(4)张新明等[9]201725/2512/1313/1246.22±3.2546.47±3.74胸腔镜开胸(1)(2)(3)李俊彦等[10]201725/2515/1018/74650胸腔镜开胸(1)(2)(3)(4)张锡贵等[11]201530/3018/1217/1346.70±1.2045.70±1.50胸腔镜开胸(1)(2)(3)(4)黄刚[12]201380/8045/3546/3450.5051.20胸腔镜开胸(1)(2)(3)(4)Hwang等[13]201679/5363/1628/2532.34±13.4429.30±14.76胸腔镜开胸(1)(2)(3)Du等[14]20178/12————胸腔镜开胸(1)(2)(3)
注：(1)手术时间；(2)带管时间；(3)住院天数；(4)术后并发症(P<0.000 01，I2=83%)，随机效应模型进行meta分析，结果显示胸腔镜带管时间显著短于开胸组[MD=-1.79，95%CI(-2.13，-1.44)， P<0.000 01]。
表2 纳入研究的质量评价
纳入研究随机方法分配隐藏盲法结果数据的完整性选择性报告研究结果其他偏倚来源张克[1]2014提到随机不清楚不清楚是无不清楚陈明治等[2]2014不清楚不清楚不清楚是无不清楚张峰亮等[3]2016提到随机不清楚不清楚是无不清楚白庆文等[4]2017提到随机不清楚不清楚是无不清楚刘青锋[5]2016不清楚不清楚不清楚是无不清楚崔海峰[6]2017提到随机不清楚不清楚是无不清楚吴俊鹏等[7]2017不清楚不清楚否是无不清楚殷勇[8]2014提到随机不清楚否是无不清楚张新明等[9]2017提到随机不清楚不清楚是无不清楚李俊彦等[10]2017提到随机不清楚单盲是无不清楚张锡贵等[11]2015不清楚不清楚不清楚是无不清楚黄刚[12]2013不清楚不清楚不清楚是无不清楚Hwang等[13]2016不清楚不清楚不清楚是无不清楚Du等[14]2017不清楚不清楚不清楚是无不清楚
2.3.3 术后住院天数 纳入的研究中有6篇文献报道了术后住院天数的平均值及标准差，各研究之间异质性较大(P=0.01，I2=65%)，随机效应模型进行meta分析，结果显示胸腔镜组住院天数显著少于开胸组 [MD=-3.24，95%CI(-3.59，-2.89)， P<0.000 01]。
2.3.4 并发症 纳入的研究中筛选出12篇对住院天数进行统计的文献，各研究之间无异质性较大(P=0.77，I2=0%)，固定效应模型进行meta分析，结果显示胸腔镜组并发症人数显著少于开胸组 [OR=0.17，95%CI(0.10，0.27)， P<0.000 01]。
3 讨论
纵隔肿瘤一经确诊，除存在绝对的手术禁忌证，目前首选的治疗方式为手术治疗，手术治疗可选择开胸或者胸腔镜手术。传统开胸手术入路为正中、前外侧或后外侧切口，创伤大、术后并发症发生率高、住院时间长，胸腔镜手术逐步成为胸外科医师的首选。胸腔镜目前已在全世界广泛应用及开展，在日本，40%肺癌手术通过VATS完成[15]。但是，临床中对于手术方式的选择，应更加谨慎。对于小于1 cm的纵隔肿瘤，由于术中定位不准确，胸腔镜手术可能会失败或导致肿瘤残留，甚至有可能二次开放手术。对于大多数直径小于6 cm的肿瘤，完全可以通过胸腔镜来切除；对于直径6 cm的肿瘤，如果肿瘤边界清楚，可以显示邻近的神经血管结构，可以尝试胸腔镜切除[16]。同时，也应考虑肿瘤的侵袭性和侵袭程度[17]。
本次系统评价共纳入14个RCT，结果显示，胸腔镜与开胸手术在治疗良性纵隔肿瘤疗效相比，能够缩短手术时间、带管时间、术后住院时间，并降低术后并发症的发生。在手术时间方面，亚组分析结果表明年龄>55岁胸腔镜手术与开胸手术无明显差异。此外，受术者的胸腔镜操作熟练程度，以及纵隔肿瘤的位置，如邻近重要大血管，心脏等影响，手术时间可能会延长。
本系统评价的局限性：(1) 国外的文献较少，部分文献未提及详细的随机方法和盲法；(2) 测量指标不够完善，未评价术中出血量、术后引流量、复发率等指标；(3)未具体对肿瘤的病理进行分类，可能对结果造成轻微的影响。
综上所述，关于治疗良性纵隔肿瘤，胸腔镜下手术时间、带管时间、住院天数、并发症均优于开胸手术。但是，胸外科医生应充分考虑纵隔肿瘤的大小、侵袭性和侵袭程度、自身腔镜技术的娴熟程度等因素后，谨慎选择手术方式。此外，关于两者手术方式的对比，临床上还缺少大样本的随机对照研究，因此还需要今后更多的临床研究。
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