·经验与总结·
隐匿性乳腺癌是以腋窝淋巴结转移肿大为主要临床症状、淋巴结病理检查结果为淋巴结腺癌转移，但临床触诊及影像学检查未能在患侧乳房发现乳腺原发肿瘤的一类乳腺癌，在现阶段缺乏确切的诊断依据[1]。隐匿性乳腺癌的发病率较其他类型乳腺癌低，仅为1.06%[2]。本病的35%～65%的患者都难以在乳房内发现原发肿瘤，导致本病的临床误诊漏诊率高达36.76%[3]，许多患者因失治误治而耽误病情。大部分隐匿性乳腺癌患者选择保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治术进行治疗[4]。本研究总结隐匿性乳腺癌患者诊疗过程中的经验及体会，以改善对该病的治疗效果，现报道如下。
1.1 一般资料 选取2012年3月至2016年3月我院治疗的21例隐匿性乳腺癌患者的临床资料。患者性别均为女性，年龄区间为47～63岁，病程20～75 d，主诉均为单侧腋窝出现无痛性肿块。21例患者体格检查发现腋窝下结节1～4个，径长范围为1.2～4.7 cm，其表面不光滑，质地较硬、边界清楚、活动度较好，均无触及到双侧乳房实质肿物。
1.2 影像学检查 经乳腺高频彩色超声扫描发现：高频彩色超声下有4例患者(19.05%)的患侧乳房可发现疑似低回声结节，直径约0.3～0.5 cm，，低回声结节弹性成像评分3～4分，由于其直径太小且反复检查结果均不同，不能将其作为明确的乳腺占位性病变。经乳房钼靶X线摄影发现：钼靶X线下有2例患者(9.52%)的患侧乳房可发现有少许微小沙粒样钙化点，经反复检查辨认排除乳腺占位性病变可能。经MRI增强扫描发现：MRI增强扫描下有4例患者(19.05%)的患侧乳房可显示微小占位性病变，直径约0.3～0.6 cm，经反复扫描及专家讨论，其未能作为明确的乳腺占位性病变证据。3种影像学检查方法均未能发现更多的疑似肿瘤诊断依据。
1.3 病理学检查 在局部浸润麻醉下行腋窝淋巴结活检术并对其进行免疫组化检测，21例患者的淋巴结均提示有腋窝淋巴结腺癌转移。免疫组化检测结果：ER阳性6例，PR阳性3例，双阳性2例，Her-2均为阴性。
1.4 方法 按乳腺癌改良根治术步骤进行：完成各项术前准备，术前10 min进行手术切缘范围标记，患者取仰卧位，患侧上肢垂直于手术床伸展固定，进行全身麻醉。麻醉后根据术前标记的手术切缘做梭形切口。术刀切开皮缘游离皮瓣，在游离皮瓣的时候应注重保护胸背神经、胸长神经，腋静脉及肩胛下血管，将乳房组织从胸大小肌逐步分离直背阔肌前缘；逐步剥离第一水平、第二水平、第三水平及腋窝的淋巴结。把乳房整体标本从患者身体切除，并在切口用无菌水清洗创面，仔细观察是否有出血点，彻底止血后覆盖止血纱布，打孔放置负压引流管，间断缝合手术切口，并采用弹力绷带加压包扎。21例患者手术后均根据病理组织学检查和免疫组化检测结果制定治疗方案，具体包括内分泌治疗、放化疗、生物治疗等[5]。
2.1 病理学检查结果 对送检的21例患者乳房标本进行细致的病理组织学检查，有14例在行乳腺癌改良根治术前根据影像学检查显示阳性患者，均从标本里发现了原发灶，其中乳腺导管内癌3例，乳腺浸润性导管癌11例，原发肿瘤径长范围为0.41～1.32 cm；癌细胞转移腋窝淋巴结数量范围为6～25个，平均7.35个；7例患者在乳房标本内未发现原发肿瘤。
2.2 患者术后随访结果 出院后对所有隐匿性乳腺癌患者进行随访1～5年，其中1例患者在术后第2年因骨转移死亡，2例患者在术后第2年因脑转移死亡，2例患者分别在术后第3、4年因肺转移死亡，剩余16例患者均无病存活，6例患者已无病存活5年以上。
隐匿性乳腺癌的发病率显著要低于其他类型乳腺癌，国内外现阶段尚无对隐匿性乳腺癌进行大规模临床试验的研究[6]。女性的乳房有着众多的淋巴管，其丰富的淋巴管组成了纵横交错的淋巴网，而其淋巴液流动大多都需经过腋窝淋巴结。因此女性在发现腋窝淋巴结无故硬结、肿大时，并在就诊时行相关体格检查未能发现其他病变，此时不应掉以轻心，不管同侧乳房里有无触及肿物，都应立即予以乳房高频彩色超声、钼靶X线摄片、增强CT扫描及MRI等影像学手段进行联合诊断[7]。
乳房高频彩色超声可检查出直径0.2 cm左右大小的低回声结节，并可运用弹性成像分析与血流信号监测，对低回声结节的弹性评分与血液供应进一步明确，可初步诊断低回声结节的性质[8]。如果乳房钼靶X线摄片提示紧密型的沙粒样钙化点，对确诊本病有相当重要的诊断价值[9]。对乳房进行MRI平扫不仅可扫描小型的病灶，而且对评估病变区域与确诊有着巨大的优势[10]。
在本研究中，乳房高频彩色超声、钼靶X线摄片及MRI扫描的联合检查阳性率与术后的病理组织学结果一致。故针对乳房体查未发现肿物但可扪及腋窝淋巴结肿大的患者，应将乳房高频彩色超声、钼靶X线摄片及MRI扫描的影像学联合检查作为必要的检查手段，但最后对腋窝肿大的淋巴结进行确诊还需根据病理活检或针吸组织细胞学检测以及免疫组化检测相关指标[11]。若各类检查结果均显示其为转移性淋巴结腺癌同时ER、PR为阳性时，就应将其定性为同侧的隐匿性乳腺，值得注意的是，各类检查结果显示阴性也不可完全排除乳腺癌可能[12]。
在本研究中，21例患者在术前均对腋窝淋巴结进行活检，其结果与手术后病理组织学结果符合。本病患者未能扪及乳房内肿块，癌细胞却已转移至腋窝淋巴结，所以在分型上不应归于乳腺癌初期与乳腺微小癌范畴。故应选择乳腺癌改良根治术治疗，并在术后按照乳腺癌进行治疗方案的制订。有研究表明，乳腺癌改良根治术不仅可将患者胸大小肌保持完整，而且不会对其清除实质肿瘤及癌细胞侵犯淋巴结造成影响，其术后远期生存率与传统根治术并无显著差异[13-14]。研究组对所收治的21例隐匿性乳腺癌患者均进行了乳腺癌改良根治术，并在术后选择内分泌治疗、放化疗、生物治疗等治疗方案。
21例患者出院后进行随访结果显示，16例患者均无病存活，其中6例患者已无病存活5年以上，效果较好。可见腋窝淋巴结活检及影像学联合检查，对确诊本病有着重大意义。一经诊断明确，就应立即采取上述方案进行治疗，以此来提高隐匿性乳腺癌患者的生活质量及远期生存率。
在现阶段，对隐匿性乳腺癌进行随机性、前瞻性对比研究具有重大意义。虽然本病发病率较低，对病例的收集花费较多时长，但对其发病机制以及特点进行探索，不仅能够对隐匿性乳腺癌制订针对性的治疗措施，对普通乳腺癌的治疗亦可达成积极的推动作用。隐匿性乳腺癌并无特异性的临床特征，影像学检查、免疫组化检测以及腋窝淋巴结检查对本病的确诊有重要的诊断价值；本病治疗应以乳腺癌改良根治术为主要治疗手段，在术后应根据患者情况及检查结果综合考虑，选择内分泌治疗、放化疗、生物治疗等治疗方案，可取得较好的疗效。
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