膝骨性关节炎(knee osteoarthritis，KOA)，又名增生性或退行性骨关节炎等，是以膝关节软骨的退行性改变和关节表面或边缘形成新骨为病理学特征的非炎症性退行性病变[1]。国内有调查结果显示KOA的发病率为 3%～9%，约占各类型骨关节炎的40%；51～60岁人口KOA的发病率为 18.3%，大于60 岁人口发病率为30.9 %[2]。KOA是引起疼痛和残疾的常见原因，影响全世界超过2.5亿人。在55岁以上的人群中，疼痛致残的KOA的发病率为10%，其中1/4是严重残疾[3-4]。KOA严重影响患者的生活质量和独立生活能力，并且给患者及社会造成了经济负担。目前中医在治疗KOA上显示了一定的优势，包括中药熏蒸、艾灸、中药离子导入等。其中中药熏蒸疗法又名蒸汽疗法，基于中医辨证论治的原理，以中医理论为指导，选配一定的中药组成熏蒸方剂，利用药物煎煮后所产生的蒸汽，通过熏蒸机体达到治疗目的的一种中医外治方法[5] 。近年来，中药熏蒸对KOA的文献报道逐年增多，但研究质量参差不齐，有效性和安全性尚有待进一步探讨。因此，本研究对中药熏蒸治疗KOA的相关文献进行了系统评价，以确定该方法治疗KOA的有效性，旨在为临床实践提供循证依据。
1 资料与方法
1.1 检索策略 计算机检索CNKI、VIP、Wan Fang Data、CBM、PubMed、EMBASE、SCI、Springer、OVID LWW和The Cochrane Library等数据库中关于中药熏蒸应用于膝骨性关节炎的随机对照试验，检索词采用主题词和自由词组合，中文检索词为(“骨关节炎，膝/膝骨性关节炎/膝关节骨性关节炎/骨性膝关节炎/膝关节退行性*/膝骨关节炎/膝关节炎”“中药熏蒸/熏蒸/熏法/中药蒸汽浴/中药蒸气浴/中药蒸煮/中药汽浴”“随机对照试验/随机”)。英文检索词以(“osteoarthritis， knee/knee osteoarthritides/knee osteoa-rthritis/osteoarthritides， knee/osteoarthritis of knee/knee， osteoarthritis of/knees， osteoarthritis of/osteoa-rthritis of knees”“Chinese herbal medicine fumigation/herbal fumigation/fumigation/fumigation therapy with traditional Chinese medicine/”“randomized controlled trial/random*”)进行检索。以PubMed 为例：#1 (osteoarthritis， knee or knee osteoarthritides or knee osteoarthritis or osteoarthritides， knee or osteoarthritis of knee or knee， osteoarthritis of or knees， osteoarthritis of or osteoarthritis of knees)；#2(Chinese herbal medicine fumigation or herbal fumigation or fumigation or fumigation therapy with traditional Chinese medicine)；#3(randomized controlled trial or random)；#1 and #2 and #3。
1.2 文献纳入和排除标准
1.2.1 纳入标准 文献纳入标准如下：(1)研究设计：随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)中英文文献，无论是否采用盲法或分配隐藏。(2)研究对象：年龄≥40岁，经临床确诊为膝骨性关节炎患者，不受患者性别、种族、病程及疾病分级的限制。(3)干预措施：试验组采用中药熏蒸治疗(材料、时间及疗程不限)；对照组为西药、中药、针法等非中药熏蒸疗法 ；中药熏蒸与某种非中药熏蒸疗法合用对比单用某种非中药熏蒸疗法的试验均被纳入。(4)结局指标：Lysholm膝关节评分量表、有效率。有效率标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中有关骨性关节炎的疗效标准。
1.2.2 排除标准 (1)重复发表的文献；(2)数据报告不完整、无法获取全文的文献；(3)动物实验研究文献；(4)综述类文献；(5)个案、经验报道；(6)会议论文；(7)试验组干预措施为中药熏蒸联合其他药物或中医护理操作技术治疗，而对照组干预措施仅为中药熏蒸治疗的文献。
1.3 文献质量评价和资料提取 2名熟悉循证护理的研究人员按照纳入与排除标准筛选文献，有争议的文献，双方讨论，咨询第3名研究人员，由其决定是否纳入。根据Cochrane Handbook(5.1.0)质量评价标准对纳入的文献进行独立评价[6]，其包括7个方面：(1)随机顺序的产生；(2)对随机方案的分配隐藏；(3)对研究对象及干预实施者采取盲法；(4)对结果测评者采取盲法；(5)结局指标数据的完整性；(6)选择性报告研究结果的可能性；(7)其他方面的偏倚来源。研究人员按照项目一一对研究进行评价，若研究完全满足标准，则方法学质量等级为A；若部分满足标准，方法学质量等级为B；完全不满足质量标准的研究质量等级评为C。用统一的表格提取所要研究的数据，包括研究的基本信息(作者、篇名、发表年限)以及文献质量、研究对象基本情况、实验设计、干预措施和结局指标。
1.4 统计学方法 使用RevMan 5.3软件进行分析。首先进行异质性检验。若P>0.1，I2<50%可认为研究具有同质性，选用固定效应模型；若P≤0.1，I2≥50%，分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析，若两个研究组之间有统计学异质性而无临床异质性，则选择随机效应模型进行分析。计量资料采用均数差(MD)或标准化均数差(SMD)进行分析，计算所有分析的95%可信区间(CI)。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 中药熏蒸治疗膝骨性关节炎文献检索流程
共检索文献952篇，使用参考文献管理软件NoteExpress查重后共802篇；阅读题目、摘要后共173篇；阅读全文后，根据文献纳入、排除标准纳入RCT 7篇，样本量共计722例。
2.2 纳入文献的基本特征 7篇文献中，5篇文献报告了中药熏蒸治疗膝骨性关节炎的有效率，4篇文献报告了Lysholm膝关节评分。见表1。
2.3 纳入文献方法学质量评价 根据Cochrane质量评价标准，对纳入的7篇RCT一一进行质量学评价，除赵萌萌等[7]的研究质量等级为B级，其余均为C级。高风险度偏倚度方面主要集中在对结果测评者是否采用盲法方面。
2.4 meta分析结果
2.4.1 中药熏蒸治疗对膝骨性关节炎患者有效率的meta分析 纳入的研究中共有5篇文献[8-11，7]以有效率为结局指标，纳入研究样本量一共574例，试验组293例，对照组281例。异质性检验I2=0%，P<0.003，研究具有同质性，选择固定效应模型。meta分析结果显示，试验组疗效优于对照组，结果具有统计学意义[RR=1.23，95%CI(1.07，1.40)，Z=2.96，P<0.003]。
2.4.2 中药熏蒸治疗对膝骨性关节炎患者Lysholm膝关节评分的meta分析 纳入研究以Lysholm膝关节评分为结局指标的一共4项[12-13，10-11]。异质性检验I2=25%，P<0.000 01，研究具有同质性，宜用固定效应模型。结果分析显示，试验组Lysholm膝关节评分功能评分高于对照组，结果具有统计学意义[SMD=1.17，95%CI(0.94，1.39)，Z=10.27，P<0.000 01]。
表1 纳入文献基本特征
纳入研究发表年限样本量试验组对照组干预措施试验组对照组结局指标赵萌萌等[7]20145243中药熏蒸(温度:42 ～52 ℃;时间:每次40 min;疗程:10 d)红外线治疗仪有效率彭磊等[8]20128178中药熏蒸+针刺(温度:温水;时间:每次45 min;疗程:7次一疗程,2个疗程统计疗效)针刺有效率王涛等[9]20135050中药熏蒸(温度:42～45 ℃;时间:每次40 min;疗程:每日1次,每周5次,连续4周)口服盐酸氨基葡萄糖胶囊( 葡立胶囊)有效率仲跻申等[10]20126060中药熏蒸(时间:每次30 min;疗程:每日1次,每周5次,连续2周)口服美洛昔康片有效率、Lysholm膝关节评分李晓东[11]20175050中药熏蒸+对照组措施(温度:50 ℃;时间:每次30 min;疗程:每日1次,连续2周)骨科基础治疗药物+系统康复训练+关节松动术有效率、Lysholm膝关节评分黄志明等[12]20144143中药熏蒸+关节镜下有限清理术(温度:患者自行感觉;时间:每次30 min;疗程:每日1次,连续1周)关节镜下有限清理术常规护理Lysholm膝关节评分黄志明等[13]20143133中药熏蒸+运动疗法(温度:患者自行感觉;时间:每次30 min;疗程:每日1次,连续1周)运动疗法Lysholm膝关节评分
2.5 文章发表偏倚及敏感性分析 治疗后有效率较之Lysholm膝关节评分纳入研究多，可较全面反映研究发表偏倚情况，因此用此指标作漏斗图分析，结果显示，漏斗图对称性较好，提示本研究受发表偏倚的影响可能性较小。对meta分析结果中的纳入研究逐一排除后，比较异质性变化，所得结果与排除前分析结果没有本质变化，结果说明中药熏蒸治疗膝骨性关节炎患者的meta分析结果具有可靠性和稳定性。
3 讨论
3.1 中药熏蒸治疗膝骨性关节炎的作用机制 中药熏蒸属于中医特色外治疗法之一，兼备热力和药力的双重作用效果[14]。中药熏蒸时，煎煮药物过程中，通腠理，使体内邪气随汗而出，化气而解从而达到逐风寒湿毒的目的。此外，热力作用，还可扩张毛细血管，改善局部微循环及滑膜血运，消除滑膜炎症及瘀血肿胀增加关节活动度，降低神经末梢兴奋性[10]。同时，中药熏蒸在实施过程中易于操作，无毒副作用，因此中药熏蒸可以作为治疗膝骨性关节炎患者的推荐证据[15]。
3.2 中药熏蒸对膝骨性关节炎患者有效率、Lysholm膝关节评分的影响 本研究中有效率参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中有关骨性关节炎的疗效标准[16]。本研究结果显示，与非中药熏蒸组(口服西药、红外线治疗仪、针刺、常规护理、运动疗法、骨科基础治疗药物+系统康复训练+关节松动术)比较，中药熏蒸组可以提高有效率、Lysholm膝关节评分，改善患者的临床症状。
3.3 研究的局限性 由于本研究纳入的本研究存在的局限性：(1)纳入研究的一般特征有一定差异，如样本量的大小，中药熏蒸的温度，每次干预的时间，干预的疗程等都会增加研究的异质性。(2)纳入的7篇RCT文献，纳入研究均未提及盲法的实施，然而在研究中，若未对结果测评者实施盲法，研究者可能会为了得到阳性结果，导致结果测评受到影响。除彭磊等[8]提到使用随机数字表，其余研究只是简单化提及随机分为试验组和对照组。除此之外，关于随机方案的分配隐藏、对研究者及干预实施者是否采用盲法均未提及，这些可能会导致研究者过高估计研究的结果，影响研究的真实性。(3)对研究临床疗效的评价上，纳入研究对疗效标准的描述参差不齐，有的只描述了标准中的其中一部分，再者，有效率的评价容易受主观因素的影响，影响结果的可靠性。
综上所述，中药熏蒸可以提高膝骨性关节炎的疗效、Lysholm膝关节评分，改善患者的临床症状，但本研究纳入文献质量等级不高，应谨慎对待此次分析结果。今后应在严格的科研设计下进行大样本、多中心的随机对照试验；采用标准化的临床疗效测量指标，量化结局指标，使结果更加客观化；研究应该增加患者出院后随访的时间，评价中药熏蒸治疗膝骨性关节炎的长期效果，关注其不良反应。
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