缺血性脑卒中的发病时间和NIHSS评分一直是神经内科医生判断是否溶栓的关键因素。在发病 3 h内溶栓治疗患者神经功能恢复效果最好，发病3～6 h内进行静脉溶栓也可获益。在有条件的单位可进行动脉溶栓，目前也有在发病24 h内使用的经验。梗死部位不同出现相应的临床症状，发病时间的长短也决定着治疗方式、效果及预后。本研究旨在探讨不同时间段内低剂量CT灌注各参数与临床的相关性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对2015年9月至2016年7月在四川大学华西医院神经内科住院行脑卒中CT扫描的临床及影像结果均确诊为缺血性脑卒中，并进行NIHSS评分的76例患者进行回顾性分析。按发病时间分3组，Ⅰ组：发病时间0～3 h，25例，其中男14例、女11例，年龄53～86(70.83±16.66)岁；Ⅱ组：发病时间3～6 h，29例，其中男14例、女15例，年龄43～87(66.29±13.08)岁；Ⅲ组：发病时间6～24 h，22例，其中男14例、女8例，年龄53～86(66.93±11.37)岁。其主要临床表现为头痛、感觉运动障碍、口角歪斜、言语不利、眩晕伴恶心呕吐等。
1.2 方法
1.2.1 扫描方法与参数 采用Somatom Definition Flash双源CT，头颅CT平扫，扫描范围：后颅窝至颅顶；扫描方向：头先进，以颅底至头顶连续扫描；扫描参数：管电压100 kV，使用自动管电流调制技术354～498 mAs，矩阵512×512，层厚10 mm。头颅CT灌注，扫描范围：头先进，以颅底至头顶连续扫描100 mm；扫描参数为管电压70 kV，管电流150 mAs。经肘前静脉使用高压注射器以5 ml/s速度注入优维显50 ml，对比剂注射完毕后再以5 ml/s的速度注入20 ml生理盐水。扫描时间分辨率为1.5 s，总共扫描29次，矩阵512×512，层厚5 mm，球管旋转时间0.28 s，准直器选择32.0 mm×1.2 mm。
1.2.2 灌注数据处理 使用西门子后处理工作站[Syngo MMWP(VE40A)，Siemens Healthcare]，获取大脑前、中、后动脉及交界区域血流量灌注图(CBF)、血容量灌注图(CBV)、平均通过时间灌注图(MTT)及峰值时间(TTP)等定量参数的伪彩图，获得确定梗死区及缺血半暗带区，多点测量参数平均值，并以相同方法取得相应对照区参数值，并进行定量分析。
1.2.3 辐射剂量评价 利用西门子双源 CT设备自带辐射评估软件，在PACS工作站资料栏中记录检查后接受的辐射剂量。记录的辐射参数值包括容积CT剂量指数CTDIvol(mGy)及剂量长度乘积DLP(mGy×cm)，根据公式 E=DLP×K计算出两组患者的吸收剂量，单位为mSv，其中E为吸收剂量，DLP为CT剂量长度乘积，K为组织权重因子(成人颅脑为0.0023)。
1.3 统计学方法 采用 SPSS 22.0 统计学软件进行统计分析，各组数据用Pearson相关性分析，以P< 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 辐射剂量 CT灌注剂量比平扫剂量高2.1倍。见表1。
表1 CT平扫与灌注参数及辐射剂量统计
扫描方式管电压/kV管电流/mAsCTDIvol/mGyDLP/(mGy×cm)有效剂量/mSv平扫100354～49845.58±3.63653.21±98.761.52±0.25灌注70150120.99±1.871389.79±87.933.25±0.08
注：有效剂量(E)=DLP×K，K=0.0023
2.2 3组CT灌注各参数与NIHSS评分相关性分析 Ⅰ组：CBF、CBV、TTP及MTT与NIHSS评分无相关性(P>0.05)；Ⅱ组：CBF、CBV、TTP及MTT与NIHSS评分无相关性(P>0.05)；Ⅲ组：CBF、CBV与NIHSS呈负相关(P<0.01)，MTT及TTP与NIHSS评分无相关性(P>0.05)。见表2。
表2 3组CT灌注各参数与NIHSS评分相关性分析
组 别NIHSS与CBFNIHSS与CBVNIHSS与MTTNIHSS与TTPrPrPrPrPⅠ组-0.1330.526-0.2390.249-0.0830.695-0.0790.708Ⅱ组-0.1740.367-0.2150.262-0.2060.2840.1960.308Ⅲ组-0.5780.005-0.6340.0020.2120.3430.3900.073
3 讨论
3.1 CT辐射剂量 CT检查应遵循“ALARA”原则，即合理、可接受、尽可能低，意思是在不影响图像质量、满足诊断要求的条件下，应尽最大努力降低辐射剂量[1]。根据Brenner等[2]研究，CT检查的辐射约1.5%～2.0%可能导致恶性肿瘤，美国FDA 2009年发表声明，呼吁大家关注CT颅脑灌注的辐射损害[3]。有临床认为SAFIRE是表现最好的迭代重建技术[4]，Morhard等[5]研究发现在颅脑扫描时，SAFIRE技术能将CTDIvol值降至常规扫描的1/3～1/2。本研究采用西门子最新的管电压技术，管电压70 kV，是现有CT中管电压最低的[6]，低电流为150 mAs，是Li等 [7]在临床实践中得出的最合适的值，有研究发现CT 颅脑灌注检查的辐射剂量是普通CT平扫的6.7倍[8]，本研究发现灌注扫描仅为平扫的2.1倍。
3.2 CT灌注扫描与NIHSS评分相关性分析 在临床上，由于CBF易于检测定量分析，能反映脑组织血流量情况，可以用于解释缺血后脑组织病理生理变化，一般分为缺血期、神经功能障碍期及梗死期，认为发病时间越短，CBF下降越少，神经受损程度就会越轻，NIHSS评分较低，溶栓治疗效果越好。CBV反映脑血容量，在急性缺血时变化不一，轻度下降或基本正常是说明处于可逆的缺血梗死状态，如明显下降则说明处于不可逆梗死状态，TTP作为时间参数能反映对比剂达到组织最大峰值的时间间隔，如血流速度减慢或侧支循环形成会造成时间的延长，而MTT作为脑灌注压的指标，其延长对灌注异常较敏感，在正常脑组织和缺血脑组织也非常敏感。从上述表述中可以看出各参数值对临床均有很大关系。但本研究发现Ⅰ组及Ⅱ组CTP灌注的相关性分析中，NIHSS与CBF、CBV、MTT及TTP无相关性，意味着6 h内的CTP参数值与NIHSS的评分均无相关性。笔者认为NIHSS的评分高低应该从多方面来看，而发病部位、梗死面积及梗死程度是出现相应临床症状的关键，如果缺血部分在主要功能区，则有可能因为面积很小或侧支循环丰富CTP表现为阴性，临床有很重的表现，与刘银红等[9]的研究基本一致，潘嘉玮[10]的研究也得出发病时间与半暗带、梗死区面积无相关性，NIHSS只与病变范围相关，与半暗带、与梗死区体积无相关性。所以仅用时间是无法判定缺血半暗带和梗死区并指导治疗的，因而人们也逐渐把对脑卒中的认识由时间依赖性向患者依赖性转变[11]。
本研究结果显示，第Ⅲ组NIHSS评分与CBF、CBV呈负相关，与MTT及TTP无相关性，表明发病时间越长，脑血流量越小，而且随着时间的推移，细胞水肿加重对周围血管的压迫，血容量明显减低，梗死部位坏死明显，梗死症状越重，NIHSS分值越大。黄强辉[12]研究中6～24 h组CBF与NIHSS呈负相关，CBV与NIHSS无相关性。这可能与样本的选择有关系，其研究为前瞻性研究，对患者的NIHSS评分相对较及时而且准确，而本研究为回顾性研究，NIHSS评分在病房完成，在患者CTP检查完成，再到病房评分有延时性，可能对结果有一定影响。
综上所述，由于个体和发病部位的不同，侧支循环形成时间、脑循环储备力和脑代谢储备力也必然不同，所以发病时间不能作为对病情判断的主要因素。经上述分析表明，6 h内CTP扫描中的各参数与NIHSS无相关性，6～24 h后CTP灌注参数CBF、CBV与NIHSS评分呈负相关。
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