直肠癌是常见恶性肿瘤之一， 约占大肠癌总发病率的60%～70%， 且多以腹膜反折平面以下的中、低位直肠癌占大多数， 占全部直肠癌的75%。手术切除仍是主要治疗手段，其中吻合口漏并发症发生率仍很高，再次手术及死亡率风险明显增高。Heald等于1982年倡导的TME技术，其低位的结肠直肠或结肠肛管吻合更容易发生漏。王道荣等[1]报道吻合口漏的发生率为7.4%。国外报道吻合口漏发生率为4%～26%，位置越低，吻合口漏的发生率也越高[2]。近年来，腹腔镜及吻合器材的应用，超低位直肠癌保肛手术显著增多，故吻合口漏发生率有所增加。临床上采用预防性末段回肠造口在减少吻合口漏的发生率或降低吻合口漏后感染的程度、再次手术及死亡风险等方面取得了良好效果。然而，预防性末段回肠造口也带来了一些新的并发症，笔者发现有些并发症会随时间增加而增多。为此，本研究探讨造口相关并发症及造口还纳手术时机的选择，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我科2014年11月至2017年3月预防性回肠造口病例76例，均为中低位直肠癌保肛手术并行预防性回肠造口患者。按造口还纳时间分为甲、乙两组，甲组37例，初次手术方式(开放手术10例，腹腔镜手术27例)，男性16例，女性21例，平均年龄59.3岁，均安排在术后1～3个月内行造口还纳手术，平均约52 d；乙组39例，初次手术方式(开放手术13例，腹腔镜手术26例)，男性18例，女性21例，平均年龄约61.5岁，安排在术后3～6个月行造口还纳手术，平均约114 d。排除标准：(1)还纳术前检查发现有肿瘤局部复发及远处转移者；(2)因出现有其他严重内科疾病而不能耐受再次手术者；(3)初次手术发生吻合口漏或吻合口狭窄不宜近期行造口还纳手术者。本试验通过医院伦理委员会批准，患者均知情同意。两组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。
1.2 手术方法 甲组37例于术后1～3个月内行造口还纳手术，乙组39例于术后3～6个月内行造口还纳手术。两组术前均常规行胸腹部CT、肿瘤标志物(CEA、CA199、CA724、AFP等)及电子结肠镜等检查，以排除肿瘤局部复发及远处转移情况。如吻合口有狭窄，结肠镜无法通过者，需每日用手指扩肛1次至肠镜或食指能完全通过后手术。术前一晚常规口服磷酸钠盐清洁造口近侧肠道，经肛生理盐水清洁灌肠以清洗结直肠。手术方式：沿回肠造口周围行梭形切口，约4～5 cm长，切除造口处回肠及周围部分皮肤，将回肠两断端用直线切割缝合器行侧侧吻合术，再用直线切割缝合器封闭回肠共同断端，并行浆肌层内翻缝合加固，关闭系膜孔，不放置引流物，关腹术毕。
1.3 统计学方法 应用SPSS 17.0统计软件进行分析，计数资料以例与百分比表示，比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组还纳术前造口相关并发症比较 甲组共发生还纳术前造口相关并发症14例次，发生率为37.84%；乙组共发生19例次，发生率为48.72%。乙组造口相关并发症发生率明显高于甲组( P<0.01)。见表1。
表1 两组还纳术前造口相关并发症比较(例次)
组 别n造口回缩造口出血造口旁疝造口脱垂造口狭窄造口周围皮肤炎直肠吻合口狭窄合计[例次(%)]甲组37211215214(37.84)乙组39132226319(48.72)1)
注：1)与甲组比较χ2=20.130，P<0.01
2.2 两组病例行还纳术后近期并发症比较 甲组共发生还纳术后近期并发症13例次，发生率为35.14%；乙组共发生14例次，发生率为35.90%，两组差异无统计学意义(P>0.05)。两组还纳术后近期并发症病例全部采用非手术治疗，最后均痊愈出院。
3 讨论
近年来，随着人们对生活质量的要求提高、腹腔镜及各类吻合器材的应用，中低位直肠癌保肛率明显提高，但吻合口漏发生率也有所增加。有研究显示，低位直肠癌前切除术术后吻合口瘘发生率高达6%～22%[3]。为减少吻合口漏的发生率或降低吻合口漏后的死亡风险，行预防性末段回肠双攀造口术方面已取得了良好效果。厉军等[4]研究结果表明，回肠造口术对防止吻合口漏是有效的，吻合口漏的发生率从7.3%降为3.4%。而崔龙等[5]认为预防性造口虽保证吻合良好愈合，但其他并发症却大幅度增加，不主张在低位直肠癌中行预防性回肠造口。Meade 等[6]的研究认为，直肠癌低位前切除术吻合口漏的发生率为10%左右，且吻合口漏的发生率与吻合高度呈相反关系。低位直肠癌保肛术后吻合口漏发生率仍较高，加之患者年龄多较大，常合并有慢性心肺疾病，一旦发生吻合口漏，造成严重的腹腔感染，死亡率风险高。Basilico 等[7]研究发现，术后吻合口漏的发生率为6.7%， 其中11.5%的患者由于感染无法控制死亡。当前多数观点认为低位直肠癌保肛手术后仍行预防性回肠造口为宜，虽增加了一些并发症、经济负担和降低短期生活质量，但从安全出发是值得的，况且吻合口漏的抢救治疗费往往是预防造口所增加费用的数倍甚至数十倍。然而，预防性回肠造口本身也带来了一些造口相关并发症，如造口出血、造口回缩、造口旁疝、造口狭窄、造口周围皮肤炎以及直肠吻合口狭窄等。本研究结果提示，预防性末段回肠造口术后1～3个月内造口相关并发症发生率为37.84%，而术后3～6个月发生率48.72%。分析原因：(1)造口黏膜长时间与造口袋摩擦可引起造口出血或溃疡；(2)瘢痕的收缩致造口狭窄，造口狭窄又导致排便困难而增加腹压易引起造口旁疝；(3)由于回肠造口后粪便不经过直肠吻合口，对吻合口没有扩张作用，吻合口易狭窄，且时间越久越明显。表明造口相关并发症的发生率可能与造口存续时间有相关性，造口存在时间越长，并发症发生率相对越高。在造口还纳手术时机的选择上，一般主张术后3～6个月内行造口还纳手术[8]，而笔者认为，如无吻合口漏发生或存在不能耐受近期手术的特殊情况，造口还纳手术时间可以提前到1～3个月内，此时吻合口已完全愈合，病人营养状况也基本恢复到术前状态。其优点：(1)可明显减少造口相关并发症的发生率。(2)尽早改善病人的生活质量和减轻心理压力。(3)可适当减少因维护肠造口所支出的费用。需要注意的是，造口还纳前要全面检查排除肿瘤局部复发，局部有复发者暂不宜还纳，应加做局部放疗后再作评价。肠镜检查可了解吻合口愈合情况，如有隐性肠瘘，应等待肠瘘愈合后行造口还纳手术；如有吻合口狭窄，须扩张吻合口后再手术。
综上所述，提前到术后1～3个月内还纳预防性回肠造口，可以减少造口相关并发症发生率，而并不会增加术后近期并发症，同时可提高病人生活质量及减少费用。本研究因样本数不大，无法对单个并发症进行统计分析，需要继续增加病例数，以期获得更准确的结果。
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