我国直肠癌患者中以低位直肠癌为主，约占75%[1]。目前多采取手术治疗，直肠腹会阴联合切除术虽取得了一定效果，但永久性造口对患者身心健康造成了严重影响。随着研究的深入，部分学者发现直肠癌侧方淋巴结转移途径为直肠侧韧带而非肛提肌上缘，且少见直肠癌向远端肠壁浸润，尤其是肠壁浸润超出2 cm，从而提出了全直肠系膜切除术(TME)和括约肌间切除术(ISR)，获得了肯定疗效。近年来腹腔镜技术已广泛应用于直肠癌切除术，并具创伤小、恢复快等优势。本研究旨在探讨腹腔镜与开腹切除经肛门吻合术在超低位直肠癌术中的应用情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 对2013年8月至2017年8月我院74例超低位直肠癌患者临床资料进行回顾性分析。根据不同术式分为腹腔镜切除经肛门吻合术组(腹腔镜组，n=43)和开腹切除经肛门吻合术组(开腹组，n=31)。其中腹腔镜组男26例，女17例；年龄(62.61±9.49)岁；TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别为7、19、17例。开腹组男22例，女9例；年龄(60.88±8.97)岁；TNM分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分别为4、18、9例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合中国结直肠癌诊疗规范(2015版)中直肠癌诊断标准[2]，并经术前肠镜活检确诊为直肠腺癌者；肿瘤下缘距肛缘≤5 cm者；术前CT、MRI检查示直肠癌未侵犯内括约肌，肛门括约肌功能正常者；未见远处转移者；自愿签署知情同意书者。排除标准：合并严重脏器功能不全或无法耐受手术者；严重血液系统疾病者；严重肠道疾病史者；精神智力障碍者。
1.3 方法 两组均予以气管插管全麻。腹腔镜组取截石位建立12～14 mmHg维持压力人工气腹；观察孔取脐部1 cm的切口，进腹腔镜探查；操作孔分别于髂前上棘、脐部以下1 cm水平线与右锁骨中线交界处各取1 cm、0.5 cm的切口，助手操作孔分别于脐部以下1 cm、5 cm水平线与左锁骨中线交界处各取0.5 cm的切口；遵循TME原则，系膜下动脉根部结扎离断血管并清扫淋巴结，钝锐性结合分离Toldt间隙乙状结肠系膜；缘盆壁、盆脏筋膜间分离，使直肠周围组织充分游离，分离盆腔侧壁清楚显示提肛肌，至肛门外括约肌环上缘；直肠肛管用碘附冲洗，经扩肛器充分暴露，肿瘤下缘2 cm处作切口，向上分离；水平连续缝合肛管口侧切缘封闭直肠出口，会合腹部手术后，切除直肠，取出标本迅速送病理检查，证实切缘阴性后，采用环形切割吻合器吻合结肠肛管。开腹组取平卧位，作下腹正中向右绕脐切口，切开乙状结肠左侧腹膜；遵循TME原则，系膜下动脉根部结扎离断血管并清扫淋巴结，直肠及其系膜锐性分离至肛提肌，至肛门外括约肌环上缘；会阴手术部分同腹腔镜组。
1.4 生存质量评估标准 以欧洲癌症治疗研究组织(EORTC)的生命质量测定量表(QLQ-C30)[3]与结直肠癌特异性量表(QLQ-CR38)[4]为依据，分别涵盖30、59个条目，总分各计126、100分，评分越高表示生存质量越差。
1.5 观察指标 观察手术情况、术后并发症情况及手术根治效果，于术前(T1)、术后3个月(T2)时分别评估两组患者的生存质量。
1.6 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析。计量资料以
表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。以 P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况比较 手术时间两组比较无显著性差异(P>0.05)；失血量、排气时间腹腔镜组显著少于开腹组(均P<0.01)。见表1。
表1 两组手术情况比较
组 别例数手术时间/min失血量/ml排气时间/d腹腔镜组43154.1±18.159.5±10.62.2±0.5开腹组31156.3±18.4114.7±21.53.8±0.6t0.51214.58212.485P0.6100.0000.000
2.2 术后并发症发生情况比较 术后并发症发生率腹腔镜组显著低于开腹组(P<0.05)。见表2。
表2 两组术后并发症发生情况比较[例(%)]
组 别例数吻合口瘘切口感染吻合口狭窄尿潴留术后并发症发生率腹腔镜组430(0.00)1(2.33)2(4.65)1(2.33)4(9.30)开腹组 311(3.23)3(9.68)3(9.68)2(6.45)9(29.03)χ24.842P0.028
2.3 手术根治效果比较 两组远切缘距离、切除肠管长度、淋巴结清扫数比较均无显著性差异(P>0.05)。
2.4 生存质量比较 T1两组 QLQ-C30、QLQ-CR38评分比较无显著性差异(P>0.05)；T2两组QLQ-C30、QLQ-CR38评分均低于T1(P<0.01)，且腹腔镜组显著低于开腹组(P<0.05或P<0.01)。见表3。
表3 两组T1、T2时点QLQ-C30、QLQ-CR38评分比较(分)
组 别例数QLQ-C30QLQ-CR38T1T2tPT1T2tP腹腔镜组4396.84±16.2762.54±11.6511.2690.00076.85±11.4749.56±8.2512.6660.000开腹组 3195.37±15.8669.73±13.116.9380.00077.47±11.8855.14±9.118.3050.000t0.3882.5160.2262.748P0.7000.0140.8220.008
3 讨论
超低位直肠癌肿瘤下缘距肛缘不足5 cm，既往治疗多以直肠腹会阴联合切除术为主，但永久性结肠造口将对患者生活带来极大困扰。随着医疗技术的发展及对肿瘤安全切缘的认识加深，目前研究发现直肠癌向下浸润通常在2 cm以内，以向上浸润为主，故将全直肠系膜、癌肿远端2 cm组织切除就可完成对超低位直肠癌的治疗[5]，使超低位直肠癌患者获得保肛可能。
腹腔镜手术作为一种新型微创技术，以创伤小、疼痛轻、恢复快等优势逐步取代了传统开腹手术。本研究中，腹腔镜组患者术中失血量、排气时间及并发症发生率均低于开腹组，且两组手术根治效果无明显差异，提示腹腔镜切除经肛门吻合术可在保证良好治疗效果的同时对改善超低位直肠癌患者术中情况、减少并发症发生率有一定帮助。腹腔镜TME与开腹TME适应证、治疗原则类似，且腹腔镜TME可为医师提供开阔术野，有利于医师对盆筋膜脏壁盆壁、盆脏筋膜两层疏松组织间隙进行准确分离，并可避免传统开腹术可能引起的盆腔神经丛损伤，降低切口感染、尿潴留等并发症发生率。同时，腹腔镜TME可在治疗之前通过腹腔镜对患者腹腔情况进行全面探查，准确发现并定位病灶，避免检查不充分出现的误诊、漏诊情况[6]。ISR可根据患者情况适度切除内括约肌，并经结肠肛管吻合术在保证肿瘤完全切除的同时实现保肛。腹腔镜手术可在狭窄盆腔内对直肠肠系膜行隧道式分离，直至肛提肌水平。开阔、精确的术野可指导医师沿准确层次推进，避免伤及骶前静脉丛，减少出血，改善患者术中情况。李昌荣等[7]研究也发现，对超低位直肠癌患者行腹腔镜切除经肛门吻合术短期及长期疗效满意，且相对于开放手术具微创、安全等优势，与本研究结果基本一致。而在狭窄盆腔内以开腹手术腹腔外视角将直肠系膜分离至低位有一定难度，且出血较多易影响术野，伤及骶前静脉丛，风险较大。传统开腹切除术创伤较大且术中牵拉将损害组织修复能力，使创口恢复较慢并增加切口感染率。应晓江等[8]研究也发现，腹腔镜切除术创伤小可显著减少术中出血量、减轻患者痛苦、缩短愈合时间，并无碍腹部美观，适用于超低位直肠癌的治疗。
不仅如此，本研究还发现腹腔镜组QLQ-C30、QLQ-CR38评分改善情况优于开腹组，提示腹腔镜切除经肛门吻合术对改善超低位直肠癌患者生存质量有一定帮助。中国结直肠癌诊疗规范指出，超低位直肠癌远切缘距肿瘤1～2 cm者术中切缘快速病理报告阴性也可接受。内外括约肌间形成了屏障阻断了超低位直肠癌向周边的浸润，临床少见肿瘤侵犯肛门外括约肌的情况。余思等[9]采取ISR治疗超低位直肠癌也证实了保留部分括约肌和齿状线对促进患者术后肛门功能恢复有一定帮助，患者内括约肌经ISR不同程度的切除使其术后短期肛门功能下降，但多数患者经提肛训练、生物反馈治疗等疗法均可获得良好的恢复。
综上所述，腹腔镜切除经肛门吻合术在保证肿瘤完全切除的同时实现保肛，可有效改善手术情况，降低术后并发症发生率，对提高患者生存质量有一定帮助。
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