镇静治疗是ICU机械通气患者重要的一项基础治疗，因此，如何保证有效的镇静效果对患者维持理想镇静状态具有重要的临床意义[1]。计划镇静，是指镇痛前提下，结合镇静深度评分，适当调整镇静剂用量的一项有计划、有目标的镇静方案[2]。有研究指出，计划镇静镇痛在ICU机械通气患者中的应用效果显著，并且加以有效护理干预的实施，可以进一步确保患者行计划镇静镇痛的安全性[3]。为此，本研究对我院ICU机械通气患者提供计划镇静镇痛，并加以有效的护理干预，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取我院肝胆外科ICU 2016年2月至2017年12月期间收治机械通气患者86例为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各43例。对照组：男24例，女19例，年龄23～68岁；胆囊炎21例、肝衰竭10例、脾破裂11例。研究组：男23例，女20例，年龄24～68岁；胆囊炎22例、肝衰竭9例、脾破裂13例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)所有患者均符合肝胆外科ICU收治标准；(2)预计通气时间超过 24 h且低于7 d；(3)意识清晰，具备一定程度的理解、沟通能力。排除标准：(1)合并精神障碍、认知障碍、表达能力有限等；(2)长期接受镇静类/阿片类药物治疗[4]。
1.3 方法 对照组：常规镇静镇痛，即200 μg右美托咪定+48 ml生理盐水稀释，以负荷剂量1 μg/kg泵入，10 min后改为0.2～0.7 μg/kg维持，治疗期间结合患者躁动情况酌情增加药量；静脉注射25～100 μg芬太尼，每 5～15 min重复，后以1～2 μg/(kg·h)维持。护理：保持周围环境舒适，室内温湿度适宜、光线柔和；观察患者生命体征、瞳孔、皮肤颜色等方面变化；主动与患者交流，解除患者烦闷的心情，做到态度诚恳，使其产生信任感，保持愉快心情进行治疗、护理等。研究组：计划镇静镇痛，以Ramsay评分为依据，动态调整镇静药物使用量。(1)镇痛治疗：静推1 μg/kg芬太尼，再以1～2 μg/(kg·h)持续泵入；(2)镇静治疗，首先静推1 μg/kg右美托咪定15 min，直至Ramsay评分为2～4级，再以0.20～0.71 μg/(kg·h)维持泵入；其次，每隔4 h以Ramsay评分评估镇静状况，并根据评分增减右美托咪定使用量至Ramsay评分为2～4级；最后，即每日唤醒：次日早晨8—9点停用镇静药，待患者清醒并可以清楚回答出3～4个问题，重新按照评分进行镇痛，并以原镇静药物用量的0.5倍用药至目标镇静水平。研究组干预护理：(1)监测生命体征。严密监测并记录患者生命体征变化、PCO2、PaO2、血气分析等情况，适当调整机械通气参数，必要时向其提供有创血压监测，及时发现异常，并通知医生配合处理；(2)基础护理。遵医嘱向患者提供口腔护理、呼吸道护理，维持呼吸顺畅；按照无菌操作原则向其提供更换管道、吸痰等操作；妥善固定各种管道，保持引流通畅，避免打折、滑脱、弯曲等；每隔2 h协助患者变换体位，并按摩其受压部位，配以肢体被动活动，避免并发症(褥疮、静脉血栓形成等)；抬高床头30°，预防呼吸机相关性肺炎；(3)每日唤醒护理。即设定唤醒时间，规定时间内停用所有镇痛镇静药，加以唤醒患者，待其清醒且回答出3～4个问题，并且血压增高、脉搏加速、出现躁动等，提示唤醒成功，再次提供镇痛镇静药物至Ramsay评分为2～4级；(4)评估脏器功能。观察患者血氧饱和度、呼吸、心率、意识、瞳孔等身体指标、体征变化，特别是大剂量用药期间，避免低血压的发生。此外，观察患者有无不适症状，如腹泻、腹胀等，及时采取相应的措施进行处理。
1.3 观察指标 观察两组护理后并发症发生率(呼吸机相关性肺炎、非计划拔管等)、机械通气时间、ICU住院时间及镇静药物用量。
1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计学软件进行统计分析。计量资料以
表示，比较采用t检验；计数资料以n(%)表示，比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组并发症发生情况比较 研究组并发症总发生率4.65%显著低于对照组的25.58%(P<0.01)，见表1。
表1 两组并发症情况比较[n(%)]
组 别例数呼吸机相关性肺炎非计划拔管并发症总发生研究组431(2.33)1(2.33)2(4.65)对照组434(9.30)7(16.28)11(25.58)χ27.340P0.007
2.2 两组机械通气时间、ICU住院时间、镇静药物用量比较 机械通气时间、ICU住院时间、镇静药物用量研究组均显著低于对照组(P<0.01)，见表2。
表2 两组机械通气时间、ICU住院时间、镇静药物用量比较
组 别例数机械通气时间/d镇静药物用量/mgICU住院时间/d研究组432.33±1.01540.70±174.704.77±2.13对照组434.15±1.81773.10±189.007.83±2.65t5.7585.9215.902P0.0000.0000.000
3 讨论
计划镇静，也称为方案化镇静，具体是指通过以Ramsay评分为依据来制定镇静计划、目标，调整镇静药物使用量，并辅助每日唤醒计划，实现有效镇静的方案。针对疼痛患者应当先镇痛后镇静，避免疼痛对镇静效果的影响[5]。近些年，计划镇静得到广泛运用，尤其是ICU机械通气治疗中，由于ICU患者均为危重症，加上病情复杂、烦躁、睡眠匮乏等因素，对机械通气治疗效果具有较大影响。虽然常规镇静镇痛的效果明显，但存在药物蓄积、戒断综合征发生率高等缺点[6]；而计划镇静则有助于使患者进入暂时性休眠状态，调节患者的意识状态、交感神经系统张力等，达到降低机体应激反应与减少耗氧量的目的，从而达到良好的镇静效果，并能避免过度镇静与药物蓄积对患者造成的损伤。在计划镇静下，患者保持了机械通气的依从性，使其顺利进行，从而缩短机械通气时间[7]。研究结果显示，研究组机械通气时间、ICU住院时间、镇静药物用量均低于对照组，说明计划镇静镇痛整体效果更佳。此外，ICU机械通气患者行计划镇静镇痛药期间应当配合相关护理干预措施。通过口腔、呼吸道、体位、各种管道等方面基础护理，可维持患者口腔干净、清洁，阻断细菌滋生，减少肺部感染(呼吸机相关性肺炎)，同时也可以提高患者舒适度，使其保持健康心理，积极配合治疗；通过认真观察、记录患者生命体征变化，及时发现异常并积极处理，减少不良事件的发生；通过每日唤醒护理，即定时评估患者镇静情况，结合Ramsay评分调整镇静药用量，在达到良好预期效果，并全面掌握患者镇静情况[8]；而全面评估患者脏器功能，有助于及时发现异常情况，如呼吸抑制、低血压、腹泻等，提高患者生存质量。本研究结果显示，研究组并发症发生率低于对照组，说明配合有效的护理干预，能更加有针对性地提升计划镇静镇痛效果，降低并发症发生率。基于此，建议加强护理人员培训，积极学习ICU机械通气相关知识、ICU心理学知识等，以促进计划镇静的发展，为患者提供高质量护理服务。
综上所述，计划镇静镇痛的应用效果显著，有助于减少机械通气患者镇静药物使用量，从而减短机械通气时间，加上合理的护理干预措施，能进一步降低并发症发生率，帮助患者尽早康复出院。
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