开颅手术是治疗颅脑损伤的主要方法，而术后感染则是严重并发症之一，是导致患者死亡的主要原因[1-2]。因此调查患者术后感染的危险因素，加强对围术期的感染预防管理和早期监测，对于改善预后十分重要。本研究回顾性分析32例颅脑损伤行开颅术后感染患者的临床资料，探讨术后感染的危险因素，现报告如下。
1.1 一般资料 回顾性分析2016年6月至2017年10月我科收治的32例颅脑损伤行开颅术后感染患者的临床资料。排除伴有胃肠道疾病、免疫力低下、肝肾功能障碍、恶性肿瘤患者，排除妊娠期哺乳期女性患者。32例患者中男18例，女14例，年龄25～78(63.2±10.4)岁；入院时的GCS评分<8分；合并症：脑挫裂伤并脑血肿11例，单纯创伤性硬膜下血肿14例，多发性颅内血肿7例。
1.2 方法 术后密切监测患者的生命体征变化，若发现颅内感染，立即根据患者的病因采取综合治疗措施：(1)去除诱因，脑脊液漏引起感染的患者及时缝合漏口并及早行腰大池持续引流。(2)静滴抗生素，同时早期静滴头孢曲松钠，并结合细菌培养结果和药敏结果及时更换敏感的抗生素。根据患者病情的需要经鞘内给药，将抗生素缓慢地鞘内注射，作用于感染部位，控制感染。(3)双侧脑室引流冲洗，部分患者给予双侧脑室引流冲洗治疗，经双侧脑室锥颅置入硅胶管，通过引流管，从一侧的脑室内缓慢静滴含有抗生素的生理盐水，并从另一侧引流管将药液引出，若出现引流管堵塞，则及时更换。
32例患者中，其中30例患者治愈出院，治愈率93.75%，2例患者在术后1周内并发严重颅内感染，并发多脏器功能衰竭死亡。其中年龄≥60岁有23例(71.88%)，BMI指数在22.0～27.1(25.47±1.54)kg/m2；开放性颅脑损伤20例(62.50%)，闭合性颅脑损伤12例(37.50%)；手术时间≥4 h的25例(78.13%)；手术切口长度≥10 cm的18例(56.25%)；术后引流管留置时间≥7 d的 22例(68.75%)；术后患者出现引流口漏13例(40.63%)；术后切口脑脊液漏8例(25.00%)。年龄大、手术时间长、术后引流管留置时间长、引流口漏、切口脑脊液漏均是影响患者术后颅内感染的重要因素。
人体中枢神经系统有血脑屏障、脑膜、颅骨、头皮等组织的保护，基本不会出现感染情况，尤其是血脑屏障的保护作用强，但是神经外科的开颅手术破坏了这些保护屏障，增加了感染的概率[3]。颅脑损伤患者开颅术后的感染一般是多方面因素造成的，院内感染和耐药菌群致病是主要因素，此外，医生技术水平、手术持续时间、手术方式等也与术后感染有关[4]。
本研究结果显示高龄、手术时间长、引流管留置时间长、引流口漏、切口脑脊液漏都会影响到术后感染发生。(1)高龄：随着年龄的增长，机体免疫力和抵抗力逐渐降低，脏器组织的功能逐渐衰减，加上合并多种基础内科疾病，在颅脑损伤后应激反应重，病情凶险。在手术操作、麻醉、术后侵入性治疗等的影响下，更易引起术后感染。(2)手术时间长：手术时间越长则手术视野暴露在空气中的时间越长，致病菌更容易进入术野引起术后感染。(3)引流管留置时间长和引流口漏：引流管本身就易滋生细菌，若未严格执行无菌操作规程，极容易引起周围组织感染；人体对引流管有排斥性，可能表现出局部的炎症反应，引起内源性感染[5-6]；术后引流管护理不当可能导致逆流污染、交叉感染等，如更换引流袋时的无菌操作不严格，易导致污染以及出现引流口漏问题，加大感染的风险。本研究中有22例患者的引流管留置时间超过7 d，结果其中有21例患者感染。随着引流管留置时间的延长，患者发生颅内感染的风险增大。临床实践证实多数颅内感染患者是发生在术后3 d以后，尤其是在术后10～12 d的发生率最高，应尽量不留置引流管，或是缩短引流管的留置时间，在术后24～48 h内拔除引流管；若受患者病情特点等的限制导致引流管留置时间过长，超过10 d的或是预计脑室引流管留置时间将超过2周的，应考虑采用内引流，降低术后感染的风险。在术中需严格执行无菌操作规程，及时做好手术区的消毒、清创等，在术后的引流管护理中严格遵循无菌操作规程，合理更换引流袋、脑室冲洗等，最大限度地避免意外事件发生。(4)切口脑脊液漏。有研究表明发生脑脊液漏患者，在颅脑手术后，颅内感染的发生率明显提高，开颅手术是可控制的人为引起脑脊液漏的主要因素之一。脑脊液是天然的培养基，颅脑损伤患者术后免疫力低下，颅内存在骨蜡等异物，挫伤的坏死液化脑组织等均称为细菌繁殖的良好培养基，一旦出现切口脑脊液漏，则很容易发生感染。脑脊液漏一般发生于术后2～5 d，并伴有皮下积液，皮下积液是引起脑脊液漏主要的诱发因素之一。本研究中32例患者中有13例(40.63%)患者术后出现切口脑脊液漏，这可能与个体条件、手术方法、手术医师技能以及围术期护理质量等相关，本研究中的患者均为重度颅脑损伤患者，手术时间长，病情危重。脑脊液漏一旦发生，应立即采取半卧位、卧位等体位，并以腰穿或是腰大池持续引流脑脊液，降低颅内压，促进漏口的愈合。同时，术后加强对开颅手术患者的病情监测，一旦发现颅内压骤然升高或是脑膜刺激征，应尽早行腰大池持续引流，降低切口脑脊液漏的风险，进而降低颅内感染的风险。
综上所述，颅脑损伤患者开颅术后感染的危险因素多，临床医师需重视对患者术前综合情况的评估，加强对高危患者的监护和预防管理，预防术后感染的发生。
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