随着社会人口老龄化，高龄老年患者越来越多，因合并高血压、糖尿病、心房纤颤、心功能不全等诸多危险因素，其自然脑卒中风险较高。当这些患者发生骨折时，围手术期发生脑卒中的概率增大，如何减少及预防脑卒中发生，困扰着大多数临床医师。本研究就我院近5年来的高龄下肢骨折患者围手术期的危险因素进行分析及总结，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年5月至2017年8月我院住院治疗的244例高龄(≥75岁)下肢骨折患者为研究对象，术前均行DR/CT检查确诊为骨折，并行头颅CT或MRI检查确定有无新发脑卒中；其中女性147例，男性97例，年龄(77.85±5.63 )岁；骨折类型： 股骨颈骨折72例，股骨粗隆骨折63例，骨盆骨折52例，股骨干骨折32例，胫、腓骨骨折25例。
1.2 纳入标准 年龄≥75 岁，行下肢骨折手术，近期无其他手术治疗病史，病史资料齐全。
1.3 脑卒中发病情况 急剧发病，可持续24 h以上或导致死亡的局部脑血管病[1]。 因本组共计发生20例脑卒中，其中19例为脑梗死，1例为脑出血，考虑到脑出血所占比例少，本研究以脑梗死为主要研究目标。其中术前(5～7 d)1例，术中3例，术后(7～12 d)16例，平均(7.21±2.35)d。
1.4 方法 术前合并高血压者，经口服降压药治疗血压均控制在140 mmHg以下。合并糖尿病患者经降糖治疗后血糖控制在10.0 mmol/L以下。合并心房纤颤的患者术前3 d给予低分子肝素钠(克赛)60 mg/次，2 次/d，皮下注射；术后继续使用3 d；3 d后改为口服华法林抗凝治疗，使INR控制在2.0～3.0之间，或口服达比加群酯150 mg/次，2次/d。
1.5 观察指标 年龄、性别等；基础疾病： 高血压、糖尿病、心房纤颤、心功能不全；术中麻醉方式、手术时间、术中出血量和输血量；术后脑卒中发生情况。
1.6 统计学方法 采用SPSS 15.0 统计学软件进行数据分析，采用Logistic回归进行危险因素分析。以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 临床危险因素与脑卒中发生率比较 脑卒中发生率=脑卒中例数/对应例数×100%；年龄80岁以上、心房纤颤、全麻、手术时间>180 min的患者围手术期脑卒中发生率升高(P<0.05)。见表1。
表1 临床危险因素与脑卒中发生率比较(n=244)
危险因素例数脑卒中[例数(%)]年龄 75～80岁16610(6.02) 80～85岁535(9.43) 85岁以上254(16.00)性别 男977(7.22) 女14712(8.16)基础疾病 高血压20616(7.77) 糖尿病19314(7.25) 心房纤颤9210(10.87) 心功能不全786(7.69)麻醉方式 椎管麻醉23116(6.93) 全麻133(23.08)手术时间 <90 min855(5.88) 90～180 min14711(7.48) >180 min123(25.00)术中出血量 <100 ml17814(7.87) >100 ml665(7.58)输血量 <200 ml545(9.26) >200 ml242(8.33)
2.2 临床危险因素对脑卒中的影响情况 年龄、心房纤颤、手术时间是围手术期脑卒中的独立危险因素(P<0.05或P<0.01)。见表2。
表2 临床危险因素对脑卒中的影响情况
危险因素OR标准差P年龄5.3780.9840.047性别0.8750.4560.552高血压1.4370.6370.075糖尿病1.3380.6460.082心房纤颤13.2342.3370.007心功能不全0.8330.3460.079麻醉方式2.3240.8650.054手术时间3.3381.0230.039术中出血量1.3370.6450.073输血量2.3781.7720.067
3 讨论
随着人口老龄化，我国越来越多的高龄者因外伤、车祸、骨质疏松、跌倒或按摩不当后出现下肢骨折， 由于这部分患者生理功能下降以及合并多种基础疾病，在手术、创伤和疼痛等应激状态下极易诱发脑血管疾病，因此合理有效的预防高龄骨折患者围手术期缺血性脑卒中尤为重要[2]。脑卒中的病死率可达26%～60%，是影响术后结局的重要原因之一。本研究结果表明高龄患者下肢骨折围手术期脑卒中的发生率为7.79%，提示高龄老年患者围手术期脑卒中的防治工作尤为重要[3]。
本研究提示年龄是围手术期脑卒中的独立危险因素。其可能的原因是患者随年龄增加，基础疾病增多，易导致术后严重并发症及高死亡率[4]。本研究的人群为平均(77.85±5.63)岁，合并高血压占84.43% 、糖尿病占79.10%； 而随年龄的增加，心功能不全、心房纤颤等发生率明显升高。 Memtsoudis 等[5]研究显示年龄、术前合并疾病数量等将导致围手术期高并发症率。
尽管多数学者认为高血压、糖尿病与脑卒中的发生密切相关。但本研究发现并无相关性，原因可能是围手术期血压、血糖相对较容易控制；且术后常规持续血流动力学监测、胰岛素泵的使用，可以明显减少缺血性脑卒中的发生。本研究发现，合并心房纤颤的患者有较高的脑卒中发生率，房颤患者有发生血栓栓塞事件的危险；由于我国绝大多数房颤患者未使用抗凝治疗，而术后单纯给予肝素治疗，难以起到预防血栓脱落的风险[6]，增加了脑卒中的发生率。有报道认为术前给予新型抗凝药利伐沙班，可以减少围手术期缺血性脑卒的发生，利伐沙班能有效改善患者的血液流变学和血清学指标，具有一定临床意义[7]。
关于术中麻醉方式的选择，多数观点认为尽量采用周围神经阻滞麻醉。本研究未发现脑卒中发生与麻醉方式有关，可能与采用的麻醉方式大多为椎管阻滞麻醉有关。尽管有报道认为高龄老年患者由于骨质疏松、骨折本身出血以及手术扩髓出血，导致隐性失血，继而导致围手术期血液大量进人组织间隙而不参与体循环，致血液重新分布而出现脑卒中[8-9]，但本研究未发现术中出血量与脑卒中有相关性，主要原因可能是术中多数患者常规给予补液治疗，以及术后足量的液体补充有关。老年患者多数合并高血压、糖尿病、冠心病，加上长时间的手术，导致患者出现应激状态，患者受到应激状态后，导致小血管发生痉挛，血压增高，从而导致对血管的剪切力加强，出现脑出血和脑梗死，而且术中有一部分患者由于低灌注，导致脑细胞供血不足，造成围分水岭区神经功能损伤[10-11]，本研究显示大于3 h以上的手术患者其发生脑卒中的比例明显增高，提示需要尽量减少手术时间，降低脑卒中的发生率。
综上所述，对于高龄下肢骨折患者加强高龄老年患者围手术期风险评估，采取可减少围手术期并发症措施，实施个体化治疗，可以降低围手术期脑卒中的发生。
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