持续性植物状态(persistent vegetative state，PVS)是植物状态持续1个月以上的一种特殊意识障碍状态，俗称为“植物人”。随着急救医学的发展，颅脑疾病急性期的治疗已取得较大进展，早期病死率显著下降，但是脑功能的恢复治疗手段尚有待提高，PVS患者有增多趋势[1-2]。一项来自美国多科学会PVS工作组的统计，美国PVS成人患者约1.0～2.5万，儿童约0.4～1.0万[3]。据推测，我国约有不少于15万的PVS患者[4]，经笔者查阅大量文献，我国尚无儿童PVS患者人数的统计数据。近年来PVS患儿在康复中日益常见，给社会及家庭带来沉重的负担。儿童时期的大脑具有极强的可塑性及代偿能力，脑损伤后恢复能力亦比成人强，儿童脑损伤有相对更好的预后。因此，尽早介入康复干预能有效地提高患儿苏醒率，改善神经功能及肢体运动功能恢复，提高患儿生活质量。目前国内外对于PVS尚无特异性治疗方法，“尽早促醒，改善神经及肢体功能恢复”是目前对PVS康复治疗的共识。现将PVS的康复治疗方法及研究进展进行如下综述。
1.1 发病机制 PVS的发病机制尚不明确，目前普遍认为PVS是由于脑损伤后大脑皮层或网状结构的损伤造成皮层或皮层下中枢的联系中断，而脑干功能相对保存完好，由此形成了大脑皮层与脑干之间功能上的分离，因此PVS患者具备觉醒能力，但无意识活动，存在较大的功能障碍[5]。另外有研究显示，原发病理因素引起的脑组织缺血缺氧也是导致PVS的重要因素[6]。近年来，也有研究认为PVS的发病与多巴胺系统受损或与载脂蛋白E(ApoE)基因有关，且ApoE基因多态性可能与PVS的发生和预后有关[7] 。
1.2 诊断标准 各国对于PVS的诊断标准尚不统一，我国最新诊断标准[8]：(1)丧失认知功能，无意识，不能执行任何指令；(2)有自主睁眼或刺激下睁眼；(3)有睡眠-觉醒周期；(4)有无目的性眼球跟踪运动；(5)不能理解和表达语言；(6)保持自主呼吸和血压；(7)丘脑下部及脑干功能基本保存。以上表现持续1个月及以上。
2.1 一般治疗 PVS的一般治疗包括：(1)保持呼吸道通畅，保证供氧；(2)床边护理、皮肤护理；(3)肢体功能位摆位，防止肢体挛缩、肌肉萎缩及废用综合征的产生；(4)控制感染；(5)营养支持，保持患者营养和水、电解质平衡；(6)预防癫痫、下肢深静脉血栓等并发症的发生。
2.2 促醒训练 促醒训练对抑制状态下的神经元细胞具有激活作用，能提高神经细胞的兴奋性。在促醒训练中，对患者进行各种感觉、感官上的刺激，能提高中枢神经系统的紧张度，使患者从视、听、嗅觉等多条神经传导通路中获得信息，从而降低患者的觉醒阈值，破除大脑网状系统的抑制状态，并保护正常大脑的功能[9]；此外，通过不同刺激，可以激发患者相应大脑皮层的电生理变化，促进大脑皮质功能和脑干功能的可塑性发展，激活网状结构的上行激活系统，使外周传入的感觉形成新的神经传导通路[10]。PVS的促醒训练主要包括：(1)被动吞咽功能训练：口腔冰刺激、吞咽器官的被动运动、吞咽训练等；(2)听觉刺激：各种日常环境音，如车鸣、水流、电话、铃声、患儿熟悉的音乐、玩具音、家人声音等；(3)视觉刺激：强弱光线刺激、家人照片、颜色鲜艳图片等；(4)味觉刺激：结合吞咽功能训练进行；(5)嗅觉刺激；(6)日常生活中的各种刺激：如呼唤式护理、患儿家长的爱抚、呼唤交流等。
2.3 物理治疗
2.3.1 运动疗法 现代康复医学理论认为，运动疗法能在运动训练中帮助大脑皮层运动区形成固定的运动模式，并在运动训练的过程加强肌肉、关节的协调性，同时向大脑和脊髓发出大量的浅感觉及本体感觉刺激，产生易化作用，有效地预防肢体出现废用综合征。此外，运动训练能使患者在运动过程中不断地纠正错误的运动模式，强化正确的运动模式[11]。因此，对PVS患儿进行运动疗法治疗，能有效防止植物状态患儿的肌肉、骨骼和皮肤的废用性萎缩，并改善肌力、肌张力，促进患儿苏醒后的肢体功能恢复。PVS的运动治疗主要包括：(1)关节被动活动度训练(PROM)，在该训练过程中，患儿的腕、肘、肩、髋、膝、踝等大关节进行了各方向的被动运动；(2)站立训练及被动坐位训练，让患儿充分感受身体重力效应，并反馈性地刺激皮层的兴奋性。
2.3.2 物理因子治疗 越来越多的循证研究证明，治疗性及功能性的中低频神经肌肉电刺激对损伤的中枢神经功能具有良好的恢复疗效[12]。目前涉及促醒的神经电刺激主要有正中神经电刺激(median nerve electrical stimulation，MNES)、脊髓电刺激(spinal cord electrical stimulation，SCS) 、经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation，tDCS)、迷走神经电刺激(vagus nerve stimulation，VNS)、深部脑电刺激(deep brain stimulation，DBS)和重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)等。其中，rTMS和MNES具有无创性、经济、易于开展的特点，而MNES更是由于其有效性而逐渐受到国内外专家的肯定[13]。有研究显示，MNES能有效提高获得意识人数比例，降低PVS比例[14]。目前MNES的作用机制尚不明确，有研究认为可能与改善脑部血流量、神经递质的水平、神经营养因子的表达及影响脑电活动有关；亦有动物实验发现MNES促醒与上调兴奋性递质及下调抑制性递质水平有关。此外，有国内研究表明，经颅磁刺激能通过脉冲磁场作用于脑组织，诱发一定强度的感应电流，使神经细胞去极化并产生诱发电位，从而起到促醒作用[15]。
2.4 药物治疗 目前对于PVS尚无特异性的治疗药物，国内外学者根据PVS发病的病理生理特点进行不同方向的药物治疗，其中部分取得了较明显的疗效。近年来有研究表明，多巴胺系统功能受损是持续性植物状态的重要因素之一，丘脑下部及前额叶的多巴胺通路受损，前额叶不能接收多巴胺神经元的兴奋冲动[16]，因此有国外研究使用多巴胺的代谢前驱物及其受体激动剂治疗PVS患者，取得了良好的疗效。钱旭光等[17]采用静脉滴注东莨菪碱0.03～0.06 mg/(kg·d)(根据患儿对药物耐受性适当调整用量)改善脑微循环、提高脑组织血氧浓度；静脉滴注复方麝香注射液5～10 ml(共20 d)能醒脑开窍、改善血脑屏障通透性，均取得较好的疗效；颅脑损伤时，血浆、脑脊液中的内源性阿片样物质含量升高，抑制了儿茶酚胺与前列腺素的循环，纳洛酮具有拮抗阿片样物质影响的作用，并能重建儿茶酚胺与前列腺素的循环机制，增加缺血区的血流量，维持脑灌注压，逆转因脑缺血而引起的功能障碍，促进损伤神经功能的恢复，并阻断继发性脑损伤，改善脑代谢和促醒[18]。
2.5 高压氧治疗 高压氧治疗是目前国内外推荐治疗PVS的主要方法之一，且目前认为，高压氧治疗开始时间越早，疗程越长，效果越好[19]。通过高压氧的作用增加脑细胞供氧量，从而使可逆性的脑细胞得到恢复。目前有国内报道显示，高压氧治疗PVS患者的总体有效率达79.5%～87.0%，其中意识恢复率亦达10%～76%[20-22]。此外，有研究证明，高压氧治疗对病毒性脑炎患儿的血清神经功能相关指标、外周血T淋巴细胞亚群及脑氧代谢指标均有积极的改善作用[23]。高压氧治疗PVS的机制包括以下方面：(1)改善脑细胞的供氧，强化未受损的部分存活脑细胞；(2)增加脑干及网状系统的供血量；(3)扭转缺氧、脑水肿、代谢障碍的恶性循环；(4)建立新的突触连接进行代偿[24]。高压氧疗法能增加脑细胞供血及供氧，降低血液黏稠度和抗血小板聚集，改善红细胞及血小板的生理功能，从而减轻脑水肿，再疏通微小血管，提高脑功能[25]。
2.6 中医治疗 中医将PVS归属于“昏蒙”“昏聩”的范畴，以邪毒犯脑、脏腑失调为病机，“扶正祛邪”为治疗原则：扶正以填精益髓，补气养血；祛邪以祛瘀通络化浊，从而使肾精足、脑髓充、痰瘀消而恢复神志。治疗方法主要包括中药治疗、针灸治疗及推拿治疗。曾有报道使用安宫牛黄丸、补阳还五汤促醒取得较好疗效[26]；针灸治疗是对PVS的主要中医治疗方法，起到开窍醒神、调理脏腑的作用。针刺头部穴位能改善大脑的血液循环，刺激处于“休眠” 状态的神经细胞、并解除大脑皮层的抑制，从而使大脑功能得到恢复与再生。通过针刺的强刺激，激活脑干网状觉醒系统的功能，促进PVS患者的意识恢复。针刺肢体能缓解周围神经兴奋，改善肌张力增高引起的肢体痉挛状态。推拿治疗以“开窍醒神、舒经活络”为治则，对头、面、口部及肢体进行穴位按摩均有较好疗效[27]。
影响PVS患儿的苏醒除与上述治疗方法有关外，还与基础疾病、起病年龄、遗传因素、康复促醒治疗介入时机以及是否伴有癫痫等多种因素有关。国外有文献报道，PVS患者意识恢复率为16%～35%[28-29]，王永慧等[30]对外伤或脑卒中后PVS患者经持续治疗0.5～1年后，其促醒率约为38%；但目前国内外尚缺乏儿童PVS苏醒率的相关文献报道。袁俊英等[31]研究结果显示，43例PVS患儿经持续治疗3个月后，其意识恢复率为67.44%，远高于其他报道的PVS患者苏醒率的平均水平。这也正说明儿童大脑可塑性强，脑损伤后建立新神经通路进行代偿的能力显著强于成人。因此，PVS作为脑损伤后严重的意识障碍类型，尽早进行综合康复治疗，能在儿童患者中起到较明显的疗效。
促进意识恢复是PVS治疗的关键，需要进行综合的康复手段。目前国际上对于PVS的治疗，主要以通过不同治疗方法改善脑组织供血、供氧，刺激大脑皮层、激发神经传导为基本原则。而随着神经学及基因技术的发展，神经递质的影响、不同基因型引起的脂质代谢差异对PVS的治疗提供了新的思路与方向。
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