鼻出血是耳鼻咽喉科临床常见急症之一，目前对鼻出血的治疗大多数是在鼻内镜下找到鼻出血的部位，行电凝、射频或微波治疗[1]。鼻出血的诊治，关键是找到出血点，临床上难治性鼻出血治疗仍较棘手，因为其出血点不易被发现，下鼻道穹窿前中部出血便是难治性鼻出血之一，因此如何快速、准确、高效确定出血部位和寻找到该部位的出血点，并有效止血成为耳鼻喉科医生探讨、研究的热点[2]。针对可疑的下鼻道
穹窿前中部出血，有学者主张将下鼻甲骨折翻起或内移，找到出血部位并止血后再将下鼻甲复位[3-4]。然而在临床实际操作中，即使应用局部麻醉，骨折内移下鼻甲容易引起患者的疼痛不适，影响其情绪，可能导致患者血压升高、鼻出血加剧，增加寻找出血部位的时间及止血的难度[5-6]。本研究探讨70°和0°内镜两种方式治疗下鼻道穹隆前中部鼻出血的疗效差异，旨在为临床更好地治疗该病提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年12月至2017年8月期间在我科接受治疗的60例下鼻道穹隆前中部鼻出血患者为研究对象，采用随机数字表法分为0°组和70°组各30例(随机具体方法：所有研究对象均是在同一医生值班时收治并处理的，该医生按照半月为周期分别对收治的病人采用0°和70°内镜进行处理，第一个半月该医生全部用0°内镜处理下鼻道前中部出血，第二个半月该医生全部用70°处理下鼻道前中部出血)。0°组：男性18例，女性12例；年龄28～76(51.5±3.2)岁，出血部位：下鼻道穹窿部中段19例，下鼻道穹窿部前段11例；合并高血压病9例，糖尿病6例，冠心病8例。70°组：男性17例，女性13例；年龄24～82(53.3±5.5)岁，出血部位：下鼻道穹窿部中段21例，下鼻道穹窿部前段9例；合并高血压病8例，糖尿病9例，冠心病7例。两组患者性别、年龄、出血部位、合并疾病等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)前鼻镜检查未找到明确出血点；(2)0°鼻内镜已经排除鼻腔其他部位无明确出血点，最后确定鼻出血可能在下鼻道穹隆前中部；(3)均属于单侧鼻腔出血。排除标准：手术性、外伤、肿瘤、血液病引起的鼻出血。
1.3 方法 全部患者保持仰卧位，均采用局部麻醉(1%浓度的丁卡因结合1‰肾上腺素2 mg制成麻醉棉片对鼻腔黏膜进行表面麻醉)，麻醉3次，间隔10 min。然后将棉片从鼻腔内取出，然后探入0°的鼻内窥镜，用吸引管从前向后吸净鼻腔内的积血，并且在吸取积血的同时寻找出血点，当确定排除其他部位且怀疑鼻腔出血在下鼻道穹窿前中部时；这时分别采用两种内镜(0°和70°)进行内镜下射频或电凝止血治疗。
1.4 观察指标
1.4.1 止血情况 包括出血量、止血时间。
1.4.2 患者反应 下鼻甲内移率、止血过程中疼痛程度，疼痛情况采用视觉模拟评分法(visual analogue score，VAS)： 0表示无痛，10表示剧痛，中间部分表示不同程度的疼痛；让病人根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛的程度；0～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～10为重度疼痛。
1.4.3 治疗后并发症 随访2周，观察鼻腔感染率、鼻腔粘连率。
1.5 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以
表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组出血量及止血时间对比 患者的出血量和止血时间70°组与0°组比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。
表1 两组出血量及止血时间对比
组 别例数出血量/ml止血时间/min70°组3061.24±9.3210.29±5.510°组30105.29±13.4425.14±8.14t7.1377.388P0.0010.0025
2.2 两组止血过程中疼痛情况及下鼻甲内移率比较 70°下鼻甲内移率、止血过程中疼痛程度均显著低于0°组(P<0.05或P<0.01)。见表2。
表2 两组止血过程中疼痛情况及下鼻甲内移率比较[例(%)]
组 别例数轻度疼痛中度疼痛重度疼痛下鼻甲内移率70°组3019(63.33)11(36.67)0(0.00)6(20.00)0°组309(30.00)21(70.00)0(0.00)22(73.33)t5.4265.673—4.359P0.0010.005—0.025
2.3 两组治疗后并发症比较 鼻腔粘连率、鼻腔感染发生率两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
3 讨 论
鼻出血是耳鼻喉科常见急症之一，可由鼻部疾病或全身疾病引起，迅速查找出血部位，有效止血尤为重要[7]。目前对鼻出血的治疗大多是在鼻内镜下找到鼻出血的部位，行电凝、射频或微波治疗。鼻内镜为确定鼻出血部位提供了一个有效的检查途径，已经广泛应用于鼻出血的诊断和治疗[8-9]。内镜具有视野好、多角度、光线亮等优点，在内镜的照射下，我们可以实施内镜下止血，处理责任血管，效果确切，效率高，避免了严重并发症的发生[10]。下鼻道穹窿部也是比较常见的出血部位，此处的出血点比较隐蔽，下鼻道穹窿后部相对比较容易发现，但其前、中部出血一般不宜寻找，即使找到，也难以暴露出血点，导致治疗上很棘手，常需要在合并表面麻醉的情况下内移下鼻甲才能发现出血部位并给以止血治疗，然而这种做法给病人带来痛苦，尤其容易导致合并高血压等心血管疾病的老年患者血压升高，鼻出血加剧，增加寻找出血部位及出血的难度[11-12]。因此，解决患者疾病的同时也要减少患者因治疗带来的痛苦[13]。
本研究参照国内外学者报道的采用鼻内镜下止血的方式治疗下鼻道穹隆前中部出血，研究结果显示，70°内镜下治疗下鼻道穹隆前中部出血时在止血时间和出血量稍占优势。临床实际工作中，局麻状态下内移下鼻甲会给患者带来较大的痛苦，本研究结果显示，70°内镜下治疗下鼻道穹隆前中部出血可减少患者下鼻甲内移，减轻患者止血过程的痛苦，同时几乎垂直角度观察下鼻道穹隆部，可在不移动下鼻甲的情况下发现和处理出血点。因此，针对此部位的出血，70°内镜止血效果较为理想。
综上所述，70°鼻内镜在治疗下鼻道穹隆前中部鼻出血时出血量较少，止血时间较短，痛苦程度较低，其有效性及安全性值得肯定。
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