随着新医改政策的落实，我国城乡民众逐步开始享受统一的基本卫生服务[1]。据2016年成都市老年人口信息和老龄事业发展状况报告，≥60岁老年人口占总人口21.41%，老龄化水平超过了全国平均值。老年人患病的特殊性(慢病、共病、失能)给医疗服务机构带来了新的挑战，老年服务除传统防治疾病外，更应强调功能康复、生活护理，促进老年人独立自主地生活[1]。欧美等老年医学起步早的国家已具有较为完善的老年人服务体系[2-3]，而我国目前尚缺乏统一、规范的老年人医疗康复护理服务规范，对老年医疗服务现状的调查研究内容主要局限于医疗或养老机构的数量、人力资源等情况[4，2]，而涉及老年医疗、康复、护理服务的调研项目较少。为进一步提升西部地区基层医疗机构服务能力，发展城市老年康复护理事业，我们开展了此次调研，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以成都市21个辖区(市、县)注册医疗机构为调查对象。排除妇女儿童医院、妇幼保健院、非老年病专科医院及个体诊所。
1.2 调查方法 调查时间为2016年5—8月。采用自行编制的《2016年成都市医疗机构老年医疗服务现状调查表》进行问卷调查，内容主要包括医疗机构基本情况(级别、属性、年门诊和住院人次、相关辅助科室设置、住院费用、住院时间等)和老年科设置与工作开展情况(主要涉及老年专科门诊及住院服务开设情况、人员配置及资质、继续教育、科研工作情况、老年相关问题适宜技术开展情况、老年科人均住院费用和住院时间)。采集的数据为受访机构上一个统计年度(2015年)数据。
1.3 质量控制
1.3.1 预调查 2016年5—6月，随机选择30家不同级别医疗机构为试测样本，修改完善问卷。
1.3.2 调查质控 2016年7月由成都市卫计委下发通知，规定填表要求；专人审核回收问卷，信息不完整的问卷返回修正或电话咨询补充。
1.4 统计学方法 采用EpiData 3.0软件录入数据，SPSS 23.0统计软件包统计分析。非正态分布计量资料描述采用中位数，正态分布计量资料描述采用平均数，计数资料用率表示，χ2检验分析各级医疗机构适宜技术开展情况；采用Logistic回归分析机构开展老年住院医疗服务的影响因素，计算优势比OR及95%CI。
2 结 果
2.1 受访机构等级属性 全市共568家医疗机构接受调查，以公立机构为主(69.89%)。按行政级别划分，三级27家、二级95家、二级以下446家。
2.2 各级医疗机构老年医疗服务基本情况
2.2.1 门诊及住院服务情况 二级以下机构老年门诊人次及出院人次分别占全院人次的33.52%和53.82%，远高于二级(12.90%、12.15%)、三级机构(1.61%、7.24%)；老年急危重症患者/老年出院人次二级机构比例最高(占33.91%)；老年住院患者死亡人数/同期出院人数在二级机构中比例较大(5.09%)，此现象与老年病专科医院或护理院级别多为二级有关。老年病房床位使用率二级以下机构低于上级机构。见表1。
2.2.2 住院费用及天数情况 各级医疗机构老年科患者住院平均费用均较高，与全院人均比二级以下机构更显著(1.08∶1)。同样，各级医疗机构老年科患者住院时间普遍较长，住院时间跨度较大，以二级医院最长，这与老年病专科医院或护理院多为二级机构相关。见表1。
表1 各级医疗机构老年门诊及住院服务情况
等级机构数老年科[例(%)]住院费情况住院天数门诊出院重症死亡床位使用率/%人均/元与全院人均比平均天数/d与全院平均比三级278072(1.61)1512(7.24)411(27.18)14(0.93)90.257935.050.98∶112.001.10∶1二级954769(12.90)805(12.15)273(33.91)41(5.09)90.006739.760.98∶118.211.04∶1二级以下4467641(33.52)824(53.82)43(5.22)5(0.61)69.003276.601.08∶110.001.04∶1
2.2.3 辅助科室设置 在受访机构中，同时设置有康复科、营养科、精神心理科的机构以三级为主(29.63%)；而大多数二级以下机构(53.59%)只设置有康复科。
2.3 各级医疗机构老年病专科服务现状
2.3.1 门诊设置 8.98%的受访机构开设了老年专科门诊，三级机构开设率高于二级及以下机构。3.52%的机构开展了老年特色门诊，包括综合评估门诊、骨质疏松门诊、老年健康管理门诊、老年慢病门诊等。
2.3.2 病房设置 老年病房床位占全院比二级以下机构高于二、三级机构；老年病房开设率三级机构高于二级及以下机构；8.45%的受访机构的老年病房是独立病房；康复病房、长期照护病房总设置率接近；仅2家(0.35%)机构开设有独立评估室。见表2。
表2 各级医疗机构老年病房设置情况[例(%)]
等级机构数病房独立病房床位数全院占比/%康复病房长期照顾病房独立评估室三级2716(59.26)13(48.15)6.616(22.22)1(7.07)1(7.07)二级9520(21.05)15(15.79)16.677(7.37)11(11.58)1(1.05)二级以下44635(7.85)20(4.48)40.4119(4.26)18(4.04)0(0.00)总计56871(12.50)48(8.45)20.7132(5.63)30(5.28)2(0.35)
2.3.3 人员配置 老年科医生日均住院服务强度二级机构最高，护士日均住院服务强度二级以下机构最高(医护日均承担住院服务强度=报告期内出院人次数/同期平均执业医师(护士)数/同期工作日数)；二级及以下机构老年科科主任的技术职称多以中级为主；6.16%的机构老年科医生曾进修过老年医学专业，以三级机构进修人数比例最高(25.00%)；仅16名医生获得了老年医学专科培训资质。二级机构护士参加老年病相关培训比例最高(32.04%)。在统计年度内开展过老年医学继续教育的机构有95家。申报并开展了老年医学科研项目的机构有16家；发表过老年医学相关学术论文的机构仅有6家，且以三级机构为主。
2.4 老年问题的适宜技术开展情况 各级医疗机构开展老年综合评估(comprehensive geriatric syndrome CGA)及干预情况存在差异，其中三级机构开展比例高于二级以下机构，分别为评估(95.80% vs 67.90%)、干预(100.00% vs 59.90%)。另一方面，各项CGA和干预的开展比例也不相同。其中，在半数以上的机构中实施了与护理工作密切相关的日常生活能力、压疮和跌倒风险评估，而体现连续性医疗的老年社会支持系统及社会环境方面的评估内容则开展较少。开展老年多学科团队诊疗的机构仅占4.93%(n=28)。在有老年专科病房设置的机构中开展CGA的比例较高，实施干预的情况相对较好。受访的机构中均无老年综合评估员和软件。
2.5 开展老年住院医疗服务的影响因素分析 单因素回归分析显示，老年住院医疗服务的开展与医院级别、机构属性、开设老年门诊、住院床位数、开展CGA及干预、设置辅助科室等因素呈正相关(P<0.05或P<0.01)；将上述因素均纳入多因数回归分析，结果显示机构开展老年住院服务与开展3项以上的CGA呈正相关[OR 19.500；95%CI (1.299 ～ 292.75)；P<0.05]。见表3。
表3 开展老年住院医疗服务的影响因素分析
项 目机构数OR(95%CI)P机构级别三级2717.081(7.361～39.631)0.000二级953.131(1.715～5.717)0.000二级以下446——机构属性综合医院2155.178(2.988～8.973)0.000非综合医院353——开设老年门诊5166.557(30.405～145.692)0.000老年病房床位数≥201218.333(1.713～196.190)0.016<2056——开设3项以上 CGA评估2935.873(2.614～13.199)0.000干预2256.139(2.822～13.356)0.000设辅助科室33918.903(5.869～60.885)0.000
3 讨 论
老人对医疗卫生服务需求高达59.4%，是老人最主要的养老需求[5]。本研究显示老年患者住院花费及时间均高于同期全院平均水平，这是因为老年人多病共存和健康易损。但老年专科门诊及老年病房开设率均较低，提示目前成都市基层机构老年服务比重偏低。此外，我市二级以下基层机构的老年患者门诊和住院医疗服务需求明显高于二、三级机构。这说明目前老年人是基层医疗机构服务的主要人群。但二级以下机构的老年门诊及病房医疗服务开展比例、辅助科室设置、医护人员技术职称水平、继续教育程度以及科研水平均低于二、三级医院，反映了基层机构老年服务资源分配存在不合理现象。值得注意的是，二级以下机构床位床位利用率较低(69.00%)，其可能原因一是市区医疗资源丰富，三级医疗机构集中，住院服务供给充足；其次是二级以下机构多提供中长期照护及康复服务，住院时间长；三是既往研究表明，医疗设备简陋、医疗费用偏高以及群众对基层医疗机构服务能力认同度不高是基层医疗机构面临的主要问题[6]。
住院医疗服务是我国基层卫生机构实现其功能的重要组成部分[7]。本研究单因素分析显示老年住院医疗服务的开展与机构的资源配置，包括医院级别、机构属性、开设老年门诊、开展CGA及干预、设置辅助科室具有相关性，经校正混杂因素后，显示CGA是开展老年住院医疗服务的独立影响因素，提示老年医疗服务不单纯是医疗服务，更包涵了功能康复和生活护理的健康服务[1]。因此，在进一步改善基层老年医疗服务时应充分考虑上述实际情况，老年医疗服务的开展有赖于硬件设施(门诊、辅助科室)和软件(人才)的全面提升。
朱斌等[4]对成都市26家老年医疗机构长期护理现状调查中发现老年医护人员紧缺、人才匮乏。本研究显示，二级和二级以下机构老年专科医务人员配置不足，高级职称占比较少，医护日均住院服务强度高于三级医院。医生的工作强度是影响医疗质量和安全的重要因素，平均每床位的医疗人员数目与患者30 d内再住院率成反比[8]。而另一方面，老年患者具有临床症状不典型，病情发展变化快，发生意外、失能、死亡风险高等特点。因此，相比于其他科室，老年科医护人员的工作难度、工作压力均有增加，存在不可忽视的医疗安全隐患[2]。其次，老年医学知识培训和学习力度不足，大多数医院缺乏获得老年医学专科培训资质的医生。医护人员缺乏老年专业知识储备是目前老年医疗服务机构中普遍存在的问题，也是老年医学和老年健康服务业发展远远不能满足老龄化社会需求的主要问题之一[9]。今后应补充和完善人才培养方案，形成专业的老年康复护理体系。
CGA是老年医学评估的首选方法[10]，也是老年康复及护理的重要组成部分[3]，有利于提高老年人生活质量、降低医疗成本和医保负担[11]。本研究显示，CGA及干预技术在基层机构中开展不充分，对老年人连续性医疗的社会支持和环境的评估不重视。分析其原因：一是目前CGA所涵盖的评估项目多，对评估员的素质要求高；第二，基层医务人员对CGA知晓率低；第三，大部分老年综合征干预或治疗措施尚未纳入医保范围。因此，在未来基层构建老年医学专科特色服务中需重视CGA的临床应用，应根据评估信息和结果制定治疗方案和长期随访计划，建立延续性医疗护理模式，合理有效使用医疗资源，开展CGA相关培训，规范老年人康复护理技术和日常生活服务，培训专业人员。
综上所述，目前成都基层老年医疗服务存在供需不平衡、资源分配不合理现象，基层机构中二级及以下机构老年患者就诊量、住院比重高于上级医院，但能够提供老年服务的机构设置少、服务项目少、专科服务质量低、技能型人力资源匮乏。因此，今后要不断优化医疗服务资源配置，加强综合医院内的老年专科建设，引导优质资源充实到基层机构，开展和强化CGA技术和相关培训，提高医护人员业务能力和技术水平，构建老年医疗康复护理服务体系本研究存在的不足主要是仅分析了住院老年服务开展的影响因素，对老年门诊服务开展不足，统计检验效能低。在未来的研究中值得注意。
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