磷脂酶A2(PLA2)是一种催化磷脂sn-2位脂肪酰基酯键水解生成游离脂肪酸和溶血磷脂的酶。在人体组织中，根据酶分子的结构将不同形式的酶分成组[1]。分泌型非胰岛型Ⅱ型磷脂酶A2(sPLA2-ⅡA)可能对各种炎性疾病的发病机制起重要作用[2]。sPLA2-ⅡA在人结直肠癌、胃癌、胰腺癌、前列腺癌和肺癌中表达。sPLA2-ⅡA的外周血浆水平升高是冠状动脉痉挛存在的一个重要危险因素，并可能反映冠状动脉痉挛中的炎症活动[3]。此外，有研究者发现sPLA2-ⅡA与心肌梗死患者的动脉粥样硬化密切相关，提示细胞外sPLA2-ⅡA在冠状动脉粥样硬化病变并发症的发生中具有重要作用[4]。有报道显示体内升高的sPLA2-ⅡA与急性心肌梗死相关，但此研究较为少见[5]。本研究旨在探讨血清sPLA2-ⅡA水平与急性心肌梗死的关联性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年1月至2016年1月在我院接受治疗的急性心肌梗死患者192例为研究对象。纳入标准：(1)符合《急性心肌梗死中西医结合诊疗专家共识》中相关诊断[6]；(2)患者或其家属签署知情同意书；(3)患者意识清醒可与医护人员进行正常交流。排除标准：(1)自身免疫性疾病患者；(2)急性感染患者；(3)严重肝肾疾病的患者；(4)恶性肿瘤患者。
1.2 方法
1.2.1 数据收集 记录患者住院期间社会人口学变量、病史、治疗方法和临床事件的数据。急性心肌梗死发作后第3个月和12个月时获得出院后的临床数据，对患者随访2年。研究的临床终点主要是患者死亡。为了探索潜在的机制，心力衰竭和非致死性心肌梗死再入院也被列为研究终点。使用Framingham心脏研究标准重新定义心力衰竭。
1.2.2 血清采集与sPLA2-ⅡA检测 在患者发病后20 d内采集患者空腹外周静脉血5 ml，置含抗凝剂离心管中，在4 ℃低温离心机下以3000 r/min转速离心10 min，取血浆置-80 ℃冰箱中保存。采用ELISA法测定患者血浆中sPLA2-ⅡA水平，试剂盒由美国赛默飞世尔公司生产，具体操作参照试剂盒说明书。
1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行统计分析。分类变量用频数与频率表示，比较采用χ2检验；连续变量均以
表示，比较采用t检验；对于非正态分布的连续变量，变量以中位数(四分位间距)给出，并使用Mann-Whitney U test进行比较；使用多变量Logistic回归分析来鉴定与sPLA2-ⅡA升高相关的因子。使用Cox回归模型来检查升高的sPLA2-ⅡA与死亡率、非致命性心肌梗死和再入院率相关性。
2 结 果
2.1 sPLA2-ⅡA水平变化情况 急性心肌梗死发作后20 d内血清sPLA2-ⅡA为270(92～360)ng/dl；血清 sPLA2-ⅡA浓度随访期内死亡患者[410(318～513)ng/dl]显著高于存活患者[215(226～317)ng/dl](P<0.01)；随访期内死亡患者血清sPLA2-ⅡA分布的75%位数为最佳截断值360 ng/dl。
2.2 血清sPLA2-ⅡA水平与检测指标相关性 sPLA2-ⅡA水平>360 ng/dl时，患者糖尿病发病率、入院时Killp分级≥Ⅱ发生率及低密度脂蛋白水平均显著高于sPLA2-ⅡA水平≤360 ng/dl时(P<0.05或P<0.01)，而接受再灌注治疗率及高密度脂蛋白水平则显著低于sPLA2-ⅡA水平≤360 ng/dl时(P<0.05)。见表1。
表1 血清sPLA2-ⅡA水平与检测指标相关性
检测指标sPLA2-ⅡA/(mg·dl-1)≤360(n=146)>360(n=46)t/χ2P年龄/岁58.24±13.0957.96±12.181.3070.429男性[例(%)]96(65.75)29(63.04)0.1130.737吸烟[例(%)]91(62.33)27(58.70)0.1950.659BMI/(kg·m-2)23.72±4.0124.51±3.861.9160.228糖尿病[例(%)]33(22.60)18(39.13)4.8980.027血脂异常[例(%)]89(60.96)29(63.04)0.0640.800入院时间<24 h[例(%)]122(83.56)38(82.61)0.0230.880CK峰值≥3000 IU/L [例(%)]58(39.73)19(41.30)0.0360.849入院时Killp分级≥Ⅱ[例(%)]21(14.38)13(28.26)4.6230.032再灌注治疗[例(%)]134(91.78)37(80.43)4.6230.032β受体阻断剂[例(%)]59(40.41)15(32.61)0.8990.343抗血小板治疗[例(%)]132(90.41)40(86.96)0.4470.504高密度脂蛋白/(mg·dl-1)51.38±13.4940.37±12.332.5180.025低密度脂蛋白/(mg·dl-1)126.51±39.24142.06±40.18-3.8720.004三酰甘油/(mg·dl-1)118.27±25.06120.03±24.21-1.5270.093高血压[例(%)]23(15.75)14(30.43)4.8460.028
2.2 多变量Logistic回归分析结果 血清sPLA2-ⅡA浓度>360 ng/dl、糖尿病和高血压是急性心肌梗死患者死亡的独立影响因素(P<0.05或P<0.01)。见表2。
表2 多变量Logistic回归分析结果
变 量β系数SEP OR95%CIsPLA2-ⅡA>360 ng/dl1.820.28<0.0016.92.5～21.8糖尿病1.960.440.0057.31.9～26.2高血压1.590.390.0284.91.2～7.9
2.3 血清sPLA2-ⅡA水平与预后相关性 血清sPLA2-ⅡA水平升高与急性心肌梗死患者死亡率和再入院率显著性相关(P<0.05或P<0.01)，但与非致命性心肌梗死无显著相关(P>0.05)。见表3。
表3 血清sPLA2-ⅡA水平与预后相关性
预 后sPLA2-ⅡA /(mg·dl-1)≤360( n=146)>360( n=46)χ2P死亡[例(%)]5(3.43)9(19.57)13.4800.000非致命性心肌梗死[例(%)]7(4.79)2(4.35) 0.0160.900再入院[例(%)]8(5.49)7(15.22)4.6060.032
3 讨 论
急性心肌梗死是对人类生命健康危害最严重的心血管疾病之一，不同患者预后差异较大，因此对急性心肌梗死患者预后进行预测进而在临床上采取干预性的措施显得尤为重要。冠状动脉粥样硬化是公认急性心肌梗死的一个重要诱因，发生机制主要是sPLA2-ⅡA可产生游离脂肪酸、溶血磷脂等生物活性脂类介质而促进炎症的发生，通过释放花生四烯酸，sPLA2-ⅡA还可促进局部组织产生前列腺素、白三烯与血栓素而促进血栓的形成，另外sPLA2-ⅡA可水解低密度与高密度脂蛋白胆固醇而产生游离脂肪酸及溶血磷脂，并从结构上修饰脂蛋白颗粒，这类颗粒更易进入动脉内膜经氧化后在细胞外大量积聚而引起脂类沉积并接到泡沫细胞及粥样斑块形成[7]。
本研究显示sPLA2-ⅡA升高与急性心肌梗死死亡率和急再入院率相关，而与非致死性心肌梗死相关性不显著，因而认为sPLA2-ⅡA是预测急性心肌梗死患者预后的良好指标。本研究中大部分患者的血清sPLA2-ⅡA浓度为270(92～360)ng/dl，参照相关文献本研究将诊断急性心肌梗死的sPLA2-ⅡA水平临界值设置为360 ng/dl，检测结果显示23.95%的患者在急性心肌梗死发病后20 d内sPLA2-ⅡA升高，分析原因可能与心肌损伤而引起炎症反应有关。
本研究显示糖尿病、高血压和高sPLA2-ⅡA水平是急性心肌梗死患者预后不良的独立影响因素。而有研究表明高sPLA2-ⅡA水平(但不包括糖尿病和高血压)对急性心肌梗死预后有预测价值[8]，与本研究结果不符，分析原因可能是在随访期间服用药物改变了这些传统危险因素及生活方式的改善。
综上所述，本研究发现sPLA2-ⅡA水平升高可作为急性心肌梗死预后的准确预测指标，急性心肌梗死恢复期sPLA2-ⅡA>360 ng/dl可能会被视为高风险的预后不良事件。
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