近年来，随着生活环境污染加重，社区获得性肺炎(CAP)发生率增加，其中重症肺炎为呼吸内科临床常见重症之一，且疾病进展快，可引起多器官功能衰竭，预后差，甚至危及生命。因此有效评估病情对患者预后有重要临床意义[1]。超敏C反应蛋白(hs-CRP)为急慢性炎症时敏感指标，能准确反映炎症程度[2]。脂联素(APN)为脂肪细胞的特异性分泌蛋白，参与一系列肺功能紊乱疾病的病理生理过程[3]。D-聚体(D-D)则是纤溶酶作用于交联纤维蛋白形成的一种特异性产物，能反映血液高凝程度，有研究显示D-D、hs-CRP、D-D对重症肺炎病情评估及预后判断有一定临床价值，但相关较少研究[4-5]。本研究纳入120例CAP患者为研究对象，分析hs-CRP、APN、D-D对重症肺炎预后的预测价值，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以2016年4月至2017年6月我院呼吸内科收治的120例CAP患者为研究对象，其中重症肺炎70例(均入住ICU)、非重症肺炎50例。根据重症肺炎患者入院时PSI评分分为中危组(PSI评分90～130分，n=40)、高危组(PSI评分>130分，n=30)，依据患者入院后2周预后情况分为存活组(n=45)、死亡组(n=25)。其年龄比较差异有统计学意义(P<0.05)，性别和各亚组间一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入及排除标准 纳入标准：均符合《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》[6]中相关诊断标准，且重症肺炎患者符合以下诊断标准，主要标准：(1)支气管插管或气管切开行机械通气治疗；(2)存在严重感染或感染性休克，需应用血管活性药物；(3)患者均签署知情同意书。次要标准：(1)呼吸频率≥30 次/min；(2)血氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)≤250 mmHg；(3)多肺叶浸润；(4)意识障碍和/或定向障碍；(5)血尿素氮≥7 mmol/L；(6)低血压需积极液体复苏。排除标准：(1)存在肺部其他病变，如肺栓塞、肺癌、活动性肺结核等；(2)合并血液或凝血功能异常、血栓栓塞性疾病及长期溶栓治疗者；(3)合并严重肝肾功能不全或预计生存时间不足48 h者。
1.3 方法
1.3.1 治疗方法 所有入组患者入院后均接受机械通气治疗，对于重症肺炎患者给予抗感染、抗凝、补充白蛋白满足机体营养需要及氧疗、辅助呼吸等对症支持治疗。
1.3.2 血清指标检测 分别在重症肺炎及非重症肺炎患者入院第1 d、3 d、7 d取空腹静脉血4 ml于枸橼酸无菌离心管中，摇晃使之均匀后立即离心，取上清液冻存备用，采用乳胶增强免疫比浊法测定hs-CRP，采用酶联免疫吸附试验(ELISA，芬兰352型酶标仪，北京方程生物公司)测定APN，以免疫比浊法(贝克曼-库尔特公司)测定D-D水平。
1.4 观察指标 (1)分析重症肺炎组与非重症肺炎组、中危组与高危组、存活组与死亡组血清hs-CRP、APN、D-D水平；(2)分析重症肺炎患者血清hs-CRP、APN、D-D水平与PSI评分的相关性。
1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计数资料的比较采用χ2检验；计量资料的比较采用t检验，相关分析采用Spearman相关分析，重症肺炎组与非重症肺炎组血清相关指标比较采用F检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
2.1 重症肺炎组与非重症肺炎组血清相关指标比较
两组入院第3 d hs-CRP、D-D水平均显著高于同组第1 d、APN均低于同组第1 d(P<0.05)；两组第7 d hs-CRP、D-D水平均显著低于同组第3 d、APN均高于同组第3 d(P<0.05)；重症肺炎组入院第1 d、3 d、7 d血清hs-CRP、D-D水平显著高于非重症肺炎组、血清APN显著低于非重症肺炎组(P<0.01)。见表1。
表1 重症肺炎组与非重症肺炎组血清相关指标比较
组 别例数入院时点hs-CRP/(mg·L-1)APN/(mg·L-1)D-D/(mg·L-1)重症肺炎组70第1 d55.48±5.623)4.85±0.503)2.14±0.483)第3 d104.15±11.241,3)3.13±0.321,3)3.60±0.361,3)第7 d65.47±6.621,2,3)6.78±0.691,2,3)2.43±0.251,2,3)非重症肺炎组50第1 d47.64±4.825.14±0.531.61±0.14第3 d75.18±7.621)4.65±0.471)2.54±0.251)第7 d30.18±3.101,2)7.82±0.801,2)2.10±0.221,2)F15.8758.5947.952P0.0000.0000.005
注：1)与同组入院第1 d比较P<0.05；2)与同组入院第3 d比较P<0.05；3)与非重症肺炎组比较P<0.05
2.2 重症肺炎不同病情患者血清相关指标比较 hs-CRP、D-D高危组显著高于中危组(P<0.01)；APN高危组显著低于中危组(P<0.01)。见表2。
2.3 重症肺炎不同预后患者血清相关指标比较 hs-CRP、D-D存活组显著低于死亡组(P<0.01)；APN存活组显著高于死亡组(P<0.01)。见表3。
表2 重症肺炎不同病情患者血清相关指标比较
组 别例数hs-CRP/(mg·L-1)APN/(mg·L-1)D-D/(mg·L-1)中危组4085.49±8.625.67±0.622.32±0.24高危组30102.42±10.694.10±0.474.12±0.42t7.33411.58822.650P0.0000.0000.000
表3 重症肺炎不同预后患者血清相关指标比较
组 别例数hs-CRP/(mg·L-1)APN/(mg·L-1)D-D/(mg·L-1)存活组4556.48±5.816.81±0.693.52±0.39死亡组25100.49±11.204.05±0.425.10±0.56t21.69818.18213.852P0.0000.0000.000
2.4 重症肺炎患者血清相关指标与PSI关系分析 Spearman相关分析结果显示，重症肺炎患者血清hs-CRP、D-D水平与PSI评分呈正相关(P<0.05)，而APN与PSI评分呈负相关(P<0.05)。
3 讨 论
CAP为临床多发感染性呼吸系统疾病，尤其在老年人群中发病率较高，且可进展为重症肺炎，引发多器官功能衰竭，预后较差，因此及早诊断并采取特异性综合治疗措施是改善患者预后关键[7-8]。研究显示血hs-CRP增高对判断老年重症肺炎患者细菌感染严重程度、预后及抗菌疗效均具有重要意义，但hs-CRP是一种非特异性炎症标志物，需联合其他指标以提高诊断重症肺炎的特异性[9-10]。有研究显示老年肺炎APN下降原因可能为肺炎感染后内皮细胞损伤，内皮下胶原暴露，APN具有的胶原结构与内皮胶原结合继而阻止内皮细胞与白细胞黏附，阻断炎症级联反应，此外APN可直接中和细菌内毒素以减轻症状，因此APN与肺炎发展关系密切[11]。D-D为体内纤溶亢进及高凝状态的分子标志物，纤溶、凝血系统功能障碍同炎性反应关系密切，在重症肺炎患者中，其肺泡纤溶、凝血系统的凝血活性升高，使纤维蛋白大量堆积于肺泡及肺间质内，导致结构重塑，纤溶活性降低，最终引起肺纤维化[12]。但现阶段，临床关于hs-CRP、APN、D-D对重症肺炎的预后价值研究较少。
刘蓓等[13]在分析D-D、CRP在CAP中的表达及临床意义时发现，重症肺炎组D-D、CRP值高于非重症肺炎组，与本结果相似；此外本研究也显示所有患者均在入院第3 d血清hs-CRP、D-D升高至最高值，而在第3～7 d下降，因此重症肺炎患者其炎症状态、内皮细胞损伤、体内凝血系统障碍较非重症肺炎患者更严重，入院后做好hs-CRP、D-D、APN的动态监测有重要临床意义，同时本研究结果提示年龄高者是重症肺炎高危人群，应加以监测。上述刘蓓等[13]的研究结果显示CAP患者中，其 CRP、D-D水平高危组>中危组>低危组；哈迪娜·热马赞等[14]研究得出血清hs-CRP是患者近期死亡独立危险因素的结论，本研究结果与上述结果基本一致。在与预后关系方面，昌盛等[15]的研究结果显示，入ICU时死亡组CRP、D-D水平较存活组高，死亡组中CRP≥100 mg/L、D-D≥5.0 mg/L的患者所占比例也明显高于存活组，因此得出CRP、D-D与重症肺炎患者预后密切相关，超越临界值患者死亡风险较高的结论，而本研究结果上述报道结果基本相近，因而监测重症肺炎患者hs-CRP、APN、D-D对判断其预后有重要意义，3者相互作用加重肺血管痉挛及机体组织缺氧，因此预后差。在与预后相关性方面，李凡敏等[16]研究发现重症CAP患者降钙素、D-D、CRP与其PSI评分呈正相关，本研究结果与上述研究结果相似。因而高水平hs-CRP、D-D及低水平APN提示预后不佳，在临床监测中可依据上述指标的动态变化而调整治疗方案，降低患者病死率。
综上所述，hs-CRP、APN、D-D对重症肺炎病情评估及预后有一定预测价值，动态监测患者入院后近期hs-CRP、APN、D-D水平变化有重要临床意义，值得在临床推广实践。
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