·经验与总结·
先天性肾盂输尿管连接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction， UPJO)是小儿泌尿外科较为常见的疾病之一。其发病率0.13%～0.16%，男性较为多见，多发生于左侧肾脏[1]。离断肾盂输尿管成形术(Anderson-Hynes术式)是治疗先天性UPJO的金标准。随着小儿腔镜微创技术的不断发展成熟，腹腔镜下肾盂输尿管成形术(laparoscopic pyeloplasty，LP)已逐渐为小儿泌尿外科医生及患儿家长接受[2-3]。本研究通过回顾性分析我院收治先天性UPJO性肾积水患儿行LP手术的临床资料，总结经验，评估其安全性、可行性和临床疗效，供同行参考。
1.1 一般资料 以我院2014年5月至2016年5月收治的22例先天性UPJO为研究对象，年龄5个月～5岁(平均3.6岁)，其中男16例，女6例，右侧5例，左侧17例；临床表现为腰痛6例，尿路感染5例，腹部包块4例。术前经B超、静脉尿路造影或/和磁共振尿路造影，必要时膀胱镜下逆行肾盂输尿管造影检查确诊。
1.2 手术方法 LP手术：采用气管插管全麻；患儿取仰卧位，患侧腰部垫高，经脐开放式放置5 mm套管针，建立气腹，压力8～10 mmHg，置入30°腹腔镜，腹腔镜监视下再于脐与剑突中点、脐与耻骨联合中点各放置1枚5 mm套管针。将患侧小肠推向对侧，暴露肾区，于无血管区打开结肠系膜，于肾下极处剪开肾周筋膜，分开肾脂肪囊，显露肾下极，见上段输尿管，沿输尿管上行锐性分离输尿管旁组织，并沿其向上分离至肾盂，充分显露肾盂及其连接部，2-0带针丝线缝合肾盂至腹壁悬吊牵引。充分裁剪扩张的肾盂并切除狭窄的连接部，暂不完全离断肾盂及输尿管。纵行剪开输尿管外侧壁1 cm，5-0可吸收线间断缝合肾盂与输尿管纵切处最低位2针后，再切除相连接的组织，间断缝合肾盂与输尿管断端后壁后，经脐与剑突中点套管针置入导丝软头端，以抓钳将其置入输尿管内插至膀胱，顺着导丝用推进管将双J管膀胱端置入膀胱，再置入双J管肾盂端，间断缝合肾盂与输尿管断端前壁，连续缝合关闭肾盂。缝合完毕后冲洗创面，腹膜后间隙放置硅胶引流管，解除气腹，取出腹腔镜器械，医用胶封闭各切口。
22例先天性UPJO患儿LP手术顺利，无中转开放手术。平均手术时间110(90～120)min，术中出血2～5 ml，术后2 d拔除引流管，5 d拔除尿管。1例术后出现反复呕吐给予禁食胃肠减压后治愈。22例均术后7 d出院。1例出院后5 d出现发热、脓尿等尿路感染症状，予以尿培养后抗感染治疗恢复。术后无尿瘘发生。术后6～8周STORZ微型膀胱镜下拔除双J管。22例全部经12个月随访，临床症状均完全消失，肾积水完全缓解，无再手术病例。
Schuessler于1993年首先报道LP手术成功治疗UPJO，该术式达到了开放Anderson-Hynes离断肾盂成形术的低风险率，而且具微创优势[4]。随着腹腔镜技术的成熟，该术式已成为治疗UPJO的首选[5]。多个研究发现LP手术可获得与Anderson-Hynes离断肾盂成形术一致的临床效果[6-7]。
LP有两种手术入路：腹膜后入路及腹腔入路。腹膜后路径不易建立足够大的操作间隙。相较而言，腹腔入路容易建立气腹，气腹空间大，操作空间宽广，对于有腹腔手术操作基础的医师来说，手术技巧容易得到提高[8]。国外学者研究表明腹腔入路的成功率普遍高于腹膜后入路[9]。但是要想取得良好疗效，还要有高水平的腹腔镜技术，熟练的手术操作技巧，尤其是缝合和术中放置双J管较为耗时，是手术成功的关键。
我们的体会是：(1) LP手术体内缝合打结多，二维视野，难度大。因此，要在熟练掌握腹腔镜基本功的基础上再开展该手术。(2)经肠系膜裂孔显露并悬吊肾盂可使手术更方便，而且分离相对少，容易暴露肾盂，对周围组织干扰小。(3)需要充分游离肾盂和肾下极，有利于裁剪扩张肾盂，切除梗阻段输尿管。裁剪时不完全离断肾盂和输尿管，保持肾盂壁下角与输尿管壁内侧的部分连接，该连接可减少腔内吻合难度。(4)建议放置双J输尿管支架管，双J管的优势在于可起到内引流和内支架的双重作用，有较好的支撑效果，可保持术后输尿管通畅，防止术后吻合口及输尿管的再狭窄，也免除了患儿放置肾盂造瘘管的痛苦，便于家长护理。(5)留置双J管时以腹腔镜器械将导丝置入输尿管内直至膀胱，在导丝引导下借助推进管将双J管膀胱端置入膀胱，再置入双J管肾盂端，该方法简便有效，置管时间较短。
综上所述，LP手术用于治疗小儿UPJO性肾积水安全、可行、有效，具有创伤小、失血少、术后恢复快、住院时间短、瘢痕小等优势，值得临床推广。
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