唐氏综合征(Down’s syndrome，DS)是新生儿中最常见的染色体异常疾病，临床特征为先天性智力障碍、特殊面容、生长发育迟滞，并伴有其他严重的多发畸形，目前尚无根治方法。唐氏综合征患儿(唐氏儿)的出生会给患者家庭和社会带来精神、经济上的双重负担，降低人口素质。资料显示每600～800名活产儿中就有1例唐氏儿，每150次妊娠中有1次唐氏儿的发生机会，绝大部分唐氏儿发生在35岁以下孕妇组，35岁以上的高龄组孕妇所生的唐氏儿仅占15%，唐氏儿的发生具有随机性，健康夫妇也可能生育唐氏儿[1]。对35岁以下的孕妇进行产前筛查和产前诊断，对降低出生缺陷显得十分重要。目前国内的中孕期产前筛查方案主要为检测孕妇血清甲胎蛋白(AFP)+游离β人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)二联法，以及二联基础上增加非结合雌三醇(μE3)的三联筛查和三联基础上增加抑制素A(inhibin-A)的四联筛查，但很少见到对单项值结果异常和单项值联合二联筛查结果异常而选择羊水穿刺细胞学诊断结果进行回顾分析。我院主要接受本院及下属各市州区县部分医疗机构就诊的血清学标本，采用的是妊娠中期血清二联(AFP+β-HCG)进行产前筛查，现就追踪因单项值结果异常和单项值联合二联筛查结果异常而选择做羊水穿刺的孕妇，分析其细胞学结果，以探讨产前筛查单项值结果异常的意义。我院相关实验室每年均经卫生部临床检验中心质评，成绩合格。
1.1 研究对象 以2014年1月1日至2016年12月31日在我院接受中孕期羊水穿刺细胞学检查的单胎孕妇10 182例中，羊水穿刺指征为中孕期唐氏筛查单项值结果异常和单项值联合二联筛查结果异常者为研究对象。排除标准：孕妇预产期年龄≥35岁，孕妇及其配偶有染色体异常和遗传病、先天畸形家族病史；孕妇有妊娠并发症的；羊水穿刺前彩超发现胎儿结构异常或≥2个超声软指标的；经过辅助生育技术受孕的；有2次以上不良孕产史的。
1.2 研究方法
1.2.1 唐氏筛查方法与结果判定 采集符合研究标准的孕妇血清，用时间分辨荧光免疫法(PerkinElmer公司的wallac 1235全自动时间分辨仪，广州丰华公司提供的试剂和室内质控品以及PRSOFT风险软件)检测血清标本中AFP和游离β-HCG的含量，将检测数据输入配套软件，结合孕妇年龄、孕周、体质量、吸烟、糖尿病及妊娠史等因素综合评估结果，计算DS风险值。21-三体综合征≥1∶270、18-三体综合征≥1∶350分别判断为21-三体综合征高风险和18-三体综合征高风险；AFP MOM值≥2.5为开放性神经管缺陷(NTD)高风险；单纯预产期年龄≥35岁为年龄高风险；正常单项值的设定范围为AFP MOM值0.4～2.5、β-HCG MOM值0.3～2.5，单项MOM值异常包括单项AFP MOM值≤0.4、单项游离β-HCG MOM≤0.3或≥2.5。
1.2. 2 细胞学结果追踪 对唐氏筛查单项值结果异常和单项值联合二联筛查结果异常的孕妇及时电话/书面通知患者和采血医疗单位，建议到我院医学遗传与产前诊断科持报告单做门诊咨询，在孕妇知情同意的原则下，选择胎儿染色体核型分析-羊膜腔穿刺术和系统彩超检查。对抽取的羊水细胞经离心、吸沉淀接种于37 ℃、5%CO2孵箱培养，6 d后换液、观察收获、制片，显微镜下分析胎儿染色体核型，计数30个，分析5个核型，发现嵌合体或异常核型时增加计数和分析。有正常变异染色体和染色体易位者，抽取胎儿父母外周血做染色体核型比对分析胎儿染色体异常的来源。为防止培养失败，一并进行QFPCR检测。
2.1 异常核型种类及发生率 3年间共进行羊水培养10 182份，成功率99.99%。检测发现染色体异常中，21-三体最多，占1.21%(123/10 182)，18-三体占0.29%(30/10 182)，13-三体占0.069%(7/10 182)，性染色体异常0.31%(32/10 182)，其他染色体异常占0.27%(27/10 182)；染色体异常携带占6.42%(12/187)，染色体正常变异4.61%(469/10 182)。
2.2 各穿刺指征的羊水异常核型种类及发生率 10 182份羊水标本中，血清学筛查高风险孕妇所占比例最高，羊水穿刺指征仅仅是21-三体高风险占1.82%(1 849/10 182)，经细胞学产前诊断为47，+21的染色体异常(包括嵌合体)的占1.73%(32/1 849)，诊断包括其他染色体异常(包括嵌合体)的占2.3%；穿刺指征仅仅是18-三体高风险的占0.94%(96/10 182)，经细胞学产前诊断为47，+18的染色体异常(包括嵌合体)的占3.12%(3/96)，另诊断47，XYY 1例；单项值异常经羊膜腔穿刺检出核型异常的比例：AFP MoM值≤0.4占0.53%(2/380)，AFP MoM值≤0.4合并21-三体高风险的占2.47%(2/81)，AFP MoM值≤0.4合并18-三体高风险的占18.2%(2/11)；游离β-HCG MOM≤0.3占2.81%(7/249)，游离β-HCG MOM≤0.3合18-三体高风险的占3.44%(1/29)，游离β-HCG MOM≥2.5占0.35%(5/1400)，游离β-HCG MOM≥2.5合并21-三体高风险的占1.63%(13/794)，游离β-HCG MOM≥2.5合并18-三体高风险的占25%(1/4)。异常核型的种类及例数详见表1。
3.1 二联筛查更具价格优势和普查意义 唐氏综合征筛查是目前应用最广泛的产前筛查手段之一。产前筛查是指用简便无创、价格经济的方法筛查出高危群体，对高危群体通过羊膜腔穿刺/脐血穿刺做胎儿染色体核型进一步产前诊断。目前二联筛查已逐渐被三联筛查、四联筛查取代，因后两种方法在提高检出率和降低假阳性率方面确实较二联筛查更有优势。但从我国国情和筛查成本考虑，目前DS的中孕二联筛查在国内，尤其在我院所处的四川地区却能满足很多无法开展产筛工作的妇幼保健院的工作需要，更具价格优势和普查意义，对控制人口出生缺陷有显著作用。
3.2 二联筛查是优化的筛查指标组合 AFP是一种糖蛋白，主要由卵黄囊及胎儿肝脏分泌，通过被动方式向母血及羊水中传递，开放性神经管缺陷胎儿(NTD)脑脊液与血浆渗入到羊水中，导致MSAFP浓度明显升高，AFP MOM值≥2.5提示NTD高风险需做系统彩超确诊，对神经管缺陷有诊断价值[2]；而21-三体综合征胎儿由于肝脏发育不全，AFP合成不足，MSAFP浓度降低，故AFP MoM值≤0.4提示21-三体高风险；HCG最初是由受精卵的滋养层细胞分泌的糖蛋白，后由胎盘组织产生，母血清游离β-HCG水平是总HCG水平的1%，β亚基拥有特异氨基酸肽链，避免与其他激素的交叉免疫反应，作为筛查标记物能更好反映胎盘功能及胎儿状况，具有检出率高、稳定性好的优点，21-三体胎儿胎盘成熟度较晚[3]，孕中期的胎盘仍停滞在胚胎发育初期，所以游离β-HCG MOM≥2.5提示21-三体高风险；AFP和β-HCG两项指标早已被国际上公认为与一些严重的胎儿缺陷密切相关，AFP MoM值≤0.4，游离β-HCG MOM≤0.3也提示18-三体高风险；除可筛出DS外，还可以筛出一部分13-三体、16-三体、环状染色体以及性染色体数目上异常[4](表1)，也可检出染色体结构异常，如本研究中也筛查出罗伯逊易位、缺失等[5]，所以二联筛查是优化的筛查指标组合。
表1羊膜腔穿刺唐氏筛查不同穿刺指征的异常核型种类及例数
唐氏筛查异常指标例数47,+2147,+18性染色体异常其他染色体异常①21-三体高风险184932 ——③②18-三体高风险96—31—AFP MoM值≤0.438011—9qh- AFP MoM值≤0.4合并①812——— AFP MoM值≤0.4合并②11—2——游离β-HCG MOM≤0.3249124— 游离β-HCG MOM≤0.3合并①6———— 游离β-HCG MOM≤0.3合并②29—1——β-HCG MOM≥2.514003—2— β-HCG MOM≥2.5合并①79410—346,**,rob(13;21) β-HCG MOM≥2.5合并②41———
注：③46，**，t(1；2)(q22；q23)dn； 46，**，del(13)(p11.1)pat； 2例46，**，9qh-dn；46，**，del(15)(p12)mat； 46，**，t(11；22)(q25；q13)pat； 46，**，t(5；1(p15.2；q22)dn； 46，**，t(2；18)(p13；q21.3)pat；47，XX+4(4)/46，XX(19)； 46，**，t(1；10)(q42；p21)mat； 46，**，t (x；7)(p10；q10)dn；47，XY+9(5)/46，XY
3.3 实验室应做好质量控制 实验室应定期检查和校正各项中位数值做好质量控制，避免因单项MOM值不准确而造成的假阳性或假阴性。本研究统计显示，单纯因21-三体高风险、18-三体高风险、AFP MoM值≤0.4、游离β-HCG MOM≤0.3、游离β-HCG MOM≥2.5而进行羊膜腔穿刺细胞学产前诊断均有结果异常者(表1)，因此虽然DS的风险值是结合多种风险参数综合计算出来的，综合风险固然是产前诊断指征，但亦不能忽视单一血清学标记物本身的意义。临床医生应告知本实验室单项值异常的高危群体产前诊断细胞学结果的异常率，有事实数据支撑的结果会让孕妇知情自愿选择无创产前DNA筛查或是羊膜腔穿刺，减轻其心理负担。本研究显示，单项值异常合并二联筛查异常者可在一定程度上增加染色体异常的检出率，尤其对18-三体检出率较21-三体高。因此实验室应定期检查和校正各项中位数值做好质量控制，避免因单项MOM值不准确而造成的假阳性或假阴性、漏诊等结果，以及扩大综合风险的误差。
二联产前筛查单项值异常可筛查出染色体异常的胎儿，不仅可以检出发病率高的21-三体、18-三体的染色体异常，还可以检出许多其他染色体数目和结构的异常。因此，临床医生对单项值筛查异常者也要加大对筛查结果的解释力度，同时也要清醒地认识到筛查结果有局限性，漏筛和假阳性不能避免[6]，从而建议孕妇重视产前诊断。此外也要结合二联筛查综合风险指标、无创产前DNA检测、中孕期胎儿系统彩超检查或采用其他中孕期血清标记物进行联合筛查，提高DS检出率，明确产前诊断，降低人口出生缺陷率。
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[4]潘敏，李东至，易翠兴，等.5263例血清学唐氏综合征筛查高风险病例产前诊断核型结果分析[J].中华围产医学杂志，2016，19(7)：540-542.
[5]孔小玲，刘勇安，刘小英.2207例孕中期妇女血清产前筛查结果分析[J].国际检验医学，2013，34(2)：256.