单位为g/dl。目前临床用于机体铁缺乏(ID)筛查及相关贫血类型鉴别的指标较多，多涉及铁代谢、红细胞、网织红细胞等相关参数，其在临床运用时存在一定的局限性[1]。因此，美国Beckman Coulter公司提出了一个由平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)经过数学公式计算得到的新的红细胞参数—低血红蛋白密度(LHD)[1-4]，有研究表明它在缺铁性贫血(IDA) 和其他伴有缺铁的贫血中升高，对IDA诊断的敏感度优于以往的MCHC，可以作为反映铁代谢状态的良好指标[1-6]。但目前LHD的相关研究较少，不同文献报道的健康人群参考区间不同，且与采用卫生行业标准《WS/T 405-2012血细胞分析参考区间》[7]中MCHC的参考区间直接转换所得的LHD参考区间有较大差异，影响其在临床的运用，故本研究检测遂宁地区表观健康人群外周血中的MCHC水平，尝试建立本地区该人群中LHD的参考区间。
1.1 一般资料 选取2016年1—12月在本院体检的9950例20～89岁的表观健康者，均来自遂宁地区，其中男6095例，年龄20～89岁；女3855例，年龄20～88岁。将所有对象按性别分组后，再根据年龄分为6个亚组：20～29岁组、30～39岁组、40～49岁组、50～59岁组、60～69岁组、≥70岁组，男性各组依次为1216例、1237例、1514例、1162例、589例及377例，女性各组依次为1011例、1072例、917例、514例、230例及111例。根据参考区间的分组情况，每组另收集2017年10月2—6日健康体检者各20例对建立的参考区间进行验证[7]。
1.2 纳入及排除标准 纳入标准：(1)肝功、肾功、血脂、血糖、血清铁均正常；(2)女性无月经量过大，且未处于妊娠期或哺乳期；(3)近半年内无献血史、输血史及手术治疗史；(4)无其他慢性疾病史及家族史[7-8]。排除标准：采用2001年WHO和联合国儿童基金会制定的贫血诊断标准排除贫血，即排除血红蛋白<130 g/L的14岁以上男性体检者和血红蛋白<120 g/L的14岁以上女性(非孕妇)体检者。
1.3 仪器与试剂 全血细胞计数(CBC)使用Sysmex XN2000全自动血细胞分析仪及其配套校准品、试剂进行检测；肝功、肾功、血脂、血糖及血清铁均使用日立7600全自动生化分析仪检测，除血清铁检测试剂及其配套校准品由日本和光提供外，其余试剂及配套校准品均由四川迈克提供。所有检测项目均参加了2016年卫计委临检中心举办的室间质量评价活动(EQA)，且偏倚均小于1/2总允许误差(TEa)，说明实验室检测正确度验证通过；样本检测前仪器性能良好，室内质控均在控。
1.4 方法
1.4.1 样本采集与检测 使用EDTA-K2 真空抗凝采血管采集所有对象清晨空腹静脉血2 ml，轻轻颠倒混匀6～8次，并于采血后2 h内完成全血细胞计数的检测，收集数据。因遂宁地区属四川盆地中部丘陵低山地区，海拔为400～600 m，按卫生行业标准《WS/T 441-2013人群贫血筛查方法》[9]的要求本地区血红蛋白检测结果不需要外部校正。
1.4.2 LHD值的计算计算公式单位为g/dl。
1.5 统计学方法
1.5.1 离群值检验 采用Dixon检验的方法剔除离群值，即以极大值与极小值之间的差值为R，以极大或极小值与相邻值之间的绝对差值为D，如果D/R≥1/3时，该值应作为离群值被剔除[10-11]。
1.5.2 统计学分析 使用Excel 2007及SPSS 19.0 统计学软件进行数据处理。各组数据剔除离群值后采用Kolmogorov-Smirnov 检验进行正态性检验，数据呈正态分布则用
表示，以
描述表观健康人群的参考区间；数据呈偏态分布则采用中位数(M)[四分位数(P25，P75)]表示，以百分位数法[P2.5～P97.5]建立表观健康人群的参考区间[10-11]。不同年龄段及性别间各组的比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义[10-11]。
2.1 年龄及LHD水平的总体分布情况 入选的9950例表观健康体检者，经离群值检验，男性及女性各组均未发现离群值。按性别分组后，其年龄及LHD水平均呈偏态分布(均P<0.01)，男性年龄及LHD水平依次为43(32～53)岁、5.12(3.27～8.77)%；女性则为37(29～48)岁、8.77(5.60～13.68)%，两组间年龄及LHD水平的差异均有统计学意义(P<0.01)。
2.2 不同年龄、不同性别组间LHD水平 各年龄组LHD水平均呈偏态分布(均P<0.01)，且男女间的差异具有统计学意义(均P<0.01)，故需同时按性别和年龄段分组分别制定参考区间。见表1。
表1不同年龄、不同性别组间LHD水平比较
年 龄/岁30～39岁40～49岁50～59岁60～69岁≥70岁男女男女男女男女男女PPPPPPPPPP20～29 0.0011)0.9430.0720.1320.1240.0182)<0.0011)0.0012)<0.0011)<0.0012)30～390.0910.1430.1020.0232)0.0011)0.0012)<0.0011)<0.0012)40～490.9330.281<0.0011)0.0192)<0.0011)0.0022)50～59<0.0011)0.159<0.0011)0.0192)60～690.0021)0.225
注：1)表示男性两年龄组间差异具有统计学意义；2)表示女性两年龄组间差异具有统计学意义
2.3 男性各年龄组LHD水平及其参考区间 男性30～39岁组、40～49岁组及50～59岁组3组间差异无统计学意义(P>0.05)，参考区间可以合并，合并后差异仍具有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.4 女性各年龄组LHD水平及其参考区间 女性20～29岁组、30～39岁组与40～49岁组3组间以及50～59岁组与60～69岁组两组间的差异均无统计学意义(P>0.05)，参考区间可以合并。合并后女性差异仍具有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表2男性各年龄组LHD水平及其参考区间
年龄/岁例数LHD水平/%参考区间/%20～2912165.12(2.99～7.33)1.11～19.4130～5939135.12(2.99～8.77)1.11～19.4160～695896.13(3.91～9.59)1.33～21.16≥703776.71(4.28～11.46)1.59～27.29
表3女性各年龄组LHD水平及其参考区间
年龄/岁例数LHD水平/%参考区间/%20～4930008.77(5.12～12.52)2.09～27.2950～697449.59(6.13～13.68)2.28～29.64≥7011111.46(6.71～14.94)3.27～34.83
2.5 参考区间的验证 根据参考区间的分组情况，每组另收集2017年10月2—6日本院体检中心健康体检者各20例对建立的参考区间进行验证，其检测结果均在建立的参考区间范围内，验证通过。
ID容易导致IDA的发生，而IDA是最常见的贫血类型，至今仍是全球关注的健康问题；另一方面，机体缺铁时可引起人体免疫力低下，导致儿童生长发育迟缓，甚至影响其智力发育[1]，因此，及早发现并给予相应预防治疗措施，具有重要意义。LHD是由MCHC经过数学公式计算得到的， LHD与铁的可获得性及可利用性相关，可用于ID及贫血类型的诊断和鉴别诊断[1-6]。
本研究建立的男性和女性各年龄组的参考区间与张丽霞等[3]报道的参考区间[(1.86±0.77)%]、曾思强等[5]报道的参考区间[(2.37±0.81)%]明显不一致，这可能与参考个体所在的地区、种族、生活饮食习惯、经济条件、自然矿物质含量等因素不同有关[6]，同时受参考个体的纳入和排除标准不一致的影响[7]。与采用卫生行业标准中MCHC的参考区间(男/女：316 g/L～354 g/L)直接转换所得的LHD参考区间(男/女：1.00%～23.05%)相比较一致[7]。遂宁地区男性20～59岁组和60～69岁组的参考区间比行业标准窄；女性20～49岁组和50～69岁组以及男性和女性≥70岁组的参考区间上、下限均高于行业标准，但仍存在一定的差异，这可能与女性生理性周期失血及围绝经期激素紊乱易导致功能性子宫出血、老年人骨髓造血功能下降且是痔疮的高发人群等因素有关[12]，人体少量失血将导致铁的丢失，生成少量的小细胞低色素红细胞，从而导致外周血中LHD水平升高。另一方面，行业标准的参考个体选自东北、华北、西北、华南、华东、西南6个地区20～79岁的城乡成人健康人群[7]，而本研究与行业标准的参考人群存在一定差异，也可能导致两者间LHD参考区间存在一定的差异。故新的检测项目运用于临床前各地区需建立适宜于该地区的参考区间，若引用外部的参考区间使用前必须验证或评估适用性。
本研究也存在一定的局限性：(1)研究对象的纳入和排除标准不严谨，未能排除大便隐血试验阳性者以及吸烟和酗酒者；(2)纳入的研究对象范围仍不够大，未联合本地区其他医院及体检中心，且未包含婴幼儿、青春期少年等特殊人群。
综上所述，本研究成功建立了遂宁地区20～89岁表观健康者人群外周血中LHD的参考区间，有助于LHD联合铁代谢、网织红细胞、外周血红细胞形态、骨髓铁染色等检测结果在ID筛查及相关贫血类型鉴别诊断中的运用[13-14]。今后要制定更加合理的参考个体纳入和排除标准，在保证检测结果一致性的条件下与本地区多中心合作，扩大标本量，验证或重新建立本地区人群中LHD的参考区间[15]。
[1]李秀锋，宋金凤，邢莹，等.低血红蛋白密度在铁缺乏筛查及贫血类型鉴别诊断中的临床应用探讨[J].中华医学杂志，2014，94(44)：3506-3509.
[2]URRECHAGA E， UNCETA M， BORQUE L， et al. Low hemoglobin density potential marker of iron availability[J]. Int J Lab Hematol， 2012， 34(1)： 47-51.
[3]张丽霞，陆琳，周芸，等.南京地区低血红蛋白密度参考区间的建立及其在缺铁性贫血中的应用[J].现代检验医学杂志，2012，27(6)：23-24， 29.
[4]何金泉，吴彩明，李国强.广东虎门地区健康人群低血红蛋白密度(LHD%)参考区间的建立和临床应用[J].现代检验医学杂志，2017，32(2)：86-88， 91.
[5]曾思强，叶妮，曾锦婷，等.深圳地区健康人群低血红蛋白密度水平含量及其在缺铁性贫血诊疗中的应用价值[J].中国医学装备，2017，14(3)：94-96.
[6]师传帅，续薇.低血红蛋白密度对铁缺乏状态的临床应用评价[J].中国实验诊断学，2017，21(3)：431-434.
[7] 中国人民共和国国家卫生和计划生育委员会.血细胞分析参考区间(WS/T 405-2012)[S]. 中国标准出版社，2012.
[8]胡贻椿，陈竞，李敏，等.2010—2012年中国城市居民贫血状况研究[J].中华预防医学杂志，2016，50(3)：213-216.
[9]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.人群贫血筛查方法(WS/T 441-2013)[S]. 中国标准出版社，2013.
[10]杨本善，李雪，文江平，等.60～80岁表观健康人群血清铁蛋白参考区间的建立[J].检验医学，2017，32(3)：161-164.
[11]高正凤，徐梦华，袁美芬，等.上海地区未成年人25-羟基维生素D参考区间的初步调查[J].检验医学，2017，32(4)：280-283.
[12]邵晞，张晓华.社区老年人痔疮发病相关危险因素调查[J].社区医学杂志，2011，9(24)：1-2.
[13]梁艳丽，王欣，黄爽，等.探讨网织红细胞相关参数在贫血性疾病中的临床意义[J].国际检验医学杂志，2017，38(3)：397-399.
[14]贺望娇，范柳青.518例初诊为贫血患者的骨髓细胞形态学诊断结果分析[J].国际检验医学杂志，2017，38(16)：2300-2302.
[15]宋文琪，彭晓霞，沈颖，等.临床实验室儿童参考区间制定的流程与挑战[J].中华检验医学杂志，2017，40(5)：345-351.