表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。腋静脉是锁骨下静脉向外侧的延展，其整段位于胸廓外，是减少穿刺并发症较为理想的穿刺部位[1]。右侧胸膜顶较左侧低，且右侧没有胸导管汇入，临床上常选择右侧腋静脉穿刺[2]。由于左侧腋静脉至中心静脉置管的路径较长，传统盲探穿刺存在易发生气胸和胸导管损伤的风险，为提高穿刺成功率，减少并发症，临床上常采用超声引导下进行穿刺[3]。超声引导下左、右侧腋静脉穿刺置管是否存在差异，相关的报道罕见。本研究采用平面内外结合法行超声引导下左、右侧腋静脉穿刺置管，比较两侧穿刺成功率、置管深度、穿刺时间、穿刺并发症发生率及导管异位率的差异，探讨超声引导下左侧腋静脉置管的临床应用价值，现报道如下。
1.1 一般资料 选择本院2016年7—12月需行中心静脉置管的100例住院患者，随机分为左侧腋静脉穿刺组(L组)、右侧腋静脉穿刺组(R组)，各50例。其中男性52例、女性48例，年龄22～75岁，体质量指数(18～32) kg/m2。两组的年龄、性别、体质量指数等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入及排除标准 纳入标准：择期大手术术后需输液治疗的患者；ASAⅠ～Ⅲ级；无明显身体畸形；患者均签署知情同意书。排除标准：上腔静脉综合征；带有心脏起搏器的患者；有凝血功能障碍者；穿刺部位附近有感染或皮疹；不能平卧位置管者。
1.3 仪器与材料 使用美国ARROW公司生产的单腔中心静脉导管套装，型号16G×20 cm，穿刺针18G×6.5 cm，导丝0.8 mm×60 cm；美国SONOSITE公司生产的便携式超声，使用频率6～13 MHz线阵探头。
1.4 方法
1.4.1 穿刺前准备 患者采用Trendelenburg 10°体位，上肢置于身体两侧，头偏向对侧。常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润麻醉。在SONOSITE超声机探头L6-13 MHz涂上超声耦合剂，外面用无菌塑料薄膜包裹，然后涂上消毒液。
1.4.2 穿刺前超声评估 (1)探头置于锁骨中点下方并与锁骨方向垂直，由内向外逐渐探测腋动、静脉，当探及目标血管的短轴切面图像时，启动超声仪中的彩色多普勒和频谱多普勒功能，进一步区分动、静脉。锁定腋静脉并以其为轴心，顺时针旋转探头约90°，可探及腋静脉的长轴切面，并可显示汇入的头静脉。(2)探头置于颈根部并向锁骨上窝方向滑动，其间长短轴切面可以显示颈内静脉的近段。(3)倾斜探头，使探头处于接近冠状位，可见颈内静脉和锁骨下静脉汇合而成的头臂静脉。
1.4.3 穿刺过程 评估完毕后，超声探头长轴切面下清晰显示腋静脉，穿刺针紧贴探头的外侧缘与超声声束保持一致，平面内进针看到穿刺针尖触及血管壁时，旋转探头约90°，改成短轴切面外穿刺，观测穿刺针与腋静脉的相对位置，观察穿刺针的进针方向是否位于腋静脉圆圈的直径上，如果穿刺针进针方向不在腋静脉圆圈的直径上，给予适当调整至合适位置。刺入腋静脉，见针尖进入静脉并见回血后置入导丝，退出穿刺针。超声下可见导丝走行于上腔静脉内，适当扩张皮肤后沿导丝送入导管后固定。若经胸骨上窝探测右颈内静脉、左头臂静脉发现导管走向错误，即刻退管、调整体位、重新送管。超声图像下见针前端进入静脉腔内但未能回抽出血液者，将穿刺针退回皮下，调整位置后继续穿刺，经过在皮下调整3次仍未能成功者，记为超声引导穿刺失败，改经其他途径穿刺置管。
1.4.4 观察指标 测量进针深度、血管内径、进针角度、穿刺点至锁骨距，记录一针穿刺成功率、穿刺次数、置管深度、穿刺时间(从消毒开始到缝合固定结束)、穿刺并发症(气胸、血肿、碰触神经、刺伤动脉)发生率及导管异位率(置入颈内静脉)。置管结束后，以C壁X光机透视，导管尖端位于上腔静脉中下1/3位置为置管到位。
1.5 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组穿刺情况比较 血管内径L组显著小于R组(P<0.05)，置管深度L组显著大于R组(P<0.05)，进针深度、进针角度、穿刺点至锁骨距离两组无显著性差异(P>0.05)。见表1。
表1两组穿刺情况比较(cm)
组 别进针深度血管内径置管深度穿刺点至锁骨距离进针角度/°L组4.60±0.600.78±0.1818.30±2.1615.20±2.1540.20±2.60R组4.80±0.800.85±0.1615.40±2.0112.30±1.8142.30±2.50P0.1020.0410.0110.1530.082
2.2 两组穿刺过程比较 穿刺操作时间L组为16.5 min，显著长于R组的14.5 min(P<0.05)；一次试穿成功率R组为63.8%，略大于L组的60.8%，但无显著性差异(P>0.05)；到位率R组为94.0%，略大于L组的92.0%，但无显著性差异(P>0.05)；穿刺成功率、穿刺次数均无显著性差异(P>0.05)。
2.3 两组并发症比较 动脉损伤、血肿两组各1 例，碰触神经两组各2例，并发症发生率两组比较无显著性差异(P>0.05)；两组均未发生气胸等严重并发症。
超声引导下行深静脉置管，能提高成功率并降低并发症[4]。超声引导下深静脉置管常见有平面内法和平面外法。平面内法：针杆大部分在超声探头内，能全程看到针道，但技术要求比较高，初学者难以协调针杆和探头的位置。平面外法：针垂直于探头平面方向，只能看到针的截面，在超声图中显示为一个点，对熟练的医生而言，操作相对容易，用时相对短，但对于经验不足的年轻医生，由于不容易看到针尖， 易损伤动脉及周围组织。为缩短初学者学习时间，本研究采用平面内外结合法。先使用平面内引导技术，但长轴图像可能不会切到血管直径处，在穿刺针靠近血管壁时改用段轴平面外法，有利于确认血管壁与针的相对位置，保证穿刺针沿着血管的直径线路刺入，不会偏移穿刺方向，这种方法大大提高了穿刺的成功率和穿刺安全性。
临床上91%的医师在实施中心静脉置管时均会采用Trendelenburg 10°体位(头低脚高位)，辅以双臂位于身体两侧，肩部垫一小薄枕，这种体位被认为可增加静脉内径、提高穿刺成功率及减少气体栓塞的风险[5]。Trendelenburg 10°体位被推荐用于腋静脉穿刺置管术，主要可能与血液从身体下肢部位回流至心脏后引起腋静脉内径增加有关，倾斜角度过大不会进一步扩张腋静脉，不会引起患者颅内压增加和不适感[6]。
国内研究发现：右锁骨下静脉起始处(即右锁骨下静脉和锁骨交界处)外径为(1.07±0.25)cm[7]，也有作者观察到锁骨下静脉平均直径男性为(1.00±0.20)cm，女性为(0.80±0.20)cm[8]。本研究发现腋锁骨下静脉由内而外呈由大到小的趋势，越往外侧，静脉直径越小。
腋静脉第2段被胸小肌覆盖，适合作为中心静脉置管的入路。超声图像显示，锁骨下缘中点外1～3 cm 处属于腋静脉第2段区域。本试验中平均置管深度左侧显著大于右侧。既往左侧腋静脉穿刺存在损伤胸导管的风险，本研究采用超声法，探头占据较大的空间，穿刺部位靠外侧，大大减少胸导管损伤的发生。但本研究未充分考虑血管容量变化，以及是否使用血管活性药物对血管张力的影响等，血容量变化对深静脉穿刺影响是下一步的研究方向。
综上所述，左侧腋静脉管径小，路程长，穿刺时间长，但采用平面内外结合法可安全地进行超声引导下下左侧腋静脉穿刺术。
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