图1甲状腺腺体大小值测量方法
当甲状腺发生病变时，其形态、大小及密度往往会发生有别于正常的改变。但这些特征值受性别、年龄因素影响，不同地区摄碘水平常不均衡，年代间也存在一定的差异。因此，本研究回顾性分析了西部战区总医院2014年7月至2016年2月161例颈部 320排CT 血管造影(computer tomography angiography，CTA)图像，总结成年人正常甲状腺形态、大小、CT 值及周围结构的表现，为甲状腺疾病的诊断和治疗提供参考。
1.1 一般资料 2014年7月至2016年2月间共纳入颈部320排CTA 183例，排除其中9例甲状腺显示不清，13例CT或超声检出病变，最终样本为161例，平均(55.37±14.92)岁。其中 男 113例，平均(55.11±14.50)岁；女48例，平均(55.95±15.99)岁。年龄跨度为18～86岁，每隔10岁划分为一组，共7组。
1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①在成都地区生活5年以上的成年人(≥18岁)；②行颈部CTA检查；③无甲状腺疾病症状及病史；④触诊未发现甲状腺肿大或质地改变；⑤无颈部畸形；⑥无颈部手术史。(2)排除标准：①甲状腺显示不清；②CT发现甲状腺有病变；③颈部超声检查发现异常回声。
1.3 研究设备及扫描方法 本研究设备为东芝320排动态容积CT(扫描参数：平扫100 kV，125 mAs，增强120 kV，200 mAs，转速0.375 s/r，螺距0.969，FOV为25 cm，矩阵512×512，层厚0.5 mm，层间距0.5 mm)。扫描范围从气管分叉至颅底层面。增强扫描用Medrad Stellant CT高压注射器经右侧肘正中静脉注射碘海醇，流率为3～5 ml/s，用法为(1～1.5) ml/kg，总量约40～60 ml。先行平扫，平扫后注射造影剂并连续监测主动脉弓的血流密度，感兴趣区域(ROI)直径为主动脉管径的2/3左右，置于中央，采用密度触发，阈值为165 HU。在动脉期后第23 s开始静脉期扫描，获平扫、动脉期、静脉期3期图像。用Aquilion ONE Vitrea工作站处理图像，重建方式包括：多平面重建(MPR)，最大密度投影(MIP)，容积重建 (VR)，曲面重建(CPR)。
1.4 观察图像及测量数据 由两位主治医师分别阅片、测量，内容包括：(1)形态观察：大体形态，是否存在单叶，有无锥叶，峡部是否缺如，边缘是否清楚、光整等；(2)腺体大小值测量：分别测量甲状腺右叶、左叶最大层面的横径、前后径、上下径及峡部厚度。以气管前缘冠状径a为参考线，横径c是单叶最大横断层面腺体外缘到同侧气管外壁的冠状径长度，前后径d是以参考线a到单叶最大横断层面的腺体后缘的矢状径长度，上下径h为腺体冠状位单叶腺体最上缘到最下缘直线距离。峡部厚度b为正中矢状线与甲状腺峡部前后缘交点间的距离。具体测量方法见图1。(3)腺体 CT 值测量：ROI取在甲状腺最大层面中心区域，直径取10 mm左右。测量平扫，动脉期，静脉期3期的平均 CT 值。(4)血管及腺体周围间隙：颈动脉、颈静脉、椎动脉、甲状腺动、静脉的起源，位置及数目；甲状腺包膜外间隙、食管气管旁间隙。(5)甲状软骨，气管及喉返神经行程上的解剖标志如主动脉弓，双侧锁骨下动脉，气管食管间沟，甲状软骨下角等结构。对于所有定量数据，如两位医师的测量值偏差超过10%的重新测量，偏差未超过10%取均数记录。
图1甲状腺腺体大小值测量方法
1.5 统计学方法 采用 SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。计数资料比较采用χ2检验；计量资料比较采用t检验；年龄组间比较采用单因素方差分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2.1 甲状腺大体形态 本组161病例，均为双叶，3例具有锥叶，占1.86%，8例峡部缺如，占4.97%。正常甲状腺横断面成类三角形，形态圆润、规整，边缘清楚，冠状位及矢状位均类似半圆锥形。
2.2 甲状腺的体积测量值的对比分析
2.2.1 上下径 甲状腺左右叶间上下径统计学差异不显著，性别间有显著性差异(t=2.295，P=0.023)，年龄分段组间也有统计学差异，则上下径正常值参考范围按年龄、性别区分。
2.2.2 横径 甲状腺左右叶的横径存在显著差异(t=2.028，P<0.05)，各叶在性别间亦存在显著性差异，年龄段间差异不显著，则参考范围按左右及性别区分。
2.2.3 前后径 甲状腺左右叶的前后径有显著性差异(t=4.799，P<0.05)，各叶前后径性别间也有统计学差异，年龄段组间未见明显统计学差异，则参考范围按左右及性别区分。
2.2.4 峡部厚度 甲状腺峡部在性别间及年龄分段组间差异不显著，则取均数的95%CI 3.49～4.15 mm(t=22.969，P<0.05)。
2.3 正常甲状腺的密度测量值的对比分析
2.3.1 CT平扫密度 甲状腺CT平扫密度性别间差异不明显，左右叶间有显著性差异(t=-2.170，P<0.05)，年龄段间也有统计学差异，则平扫密度参考值范围按左右及年龄分组区分。
2.3.2 CT增强扫描动脉期强化 甲状腺动脉期强化值左右叶间统计差异显著(t=-8.186，P<0.05)。各叶在性别间统计差异显著，年龄段间差异不明显，则正常甲状腺动脉期强化参考值范围按性别及左右区分。
2.3.3 CT静脉期强化 甲状腺静脉期强化在左右叶间统计差异显著(t=-8.173，P<0.05)。各叶性别间也有统计学差异，年龄段间差异不明显，则正常甲状腺静脉期强化参考值范围按性别及左右区分。
2.3.4 CT动脉期相对强化程度 正常甲状腺动脉期相对强化程度性别间及年龄段间差异均不显著，则取均数的95%CI 53.00～60.30 HU(t=30.555，P<0.05)。
2.3.5 CT静脉脉期相对强化程度 正常甲状腺静脉期相对强化程度性别间、左右叶间及年龄段间差异均不显著，则取均数的95%CI 76.78～84.98 HU(t=39.575，P<0.05)。
2.4 甲状腺周围结构、间隙及血管 甲状腺浅面覆有胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌和肩胛舌骨肌肌群，甲状腺后方为气管、食管。CTA不但能显示甲状腺后外侧颈血管鞘内的大血管，还可显示甲状腺动静脉等小血管。本组161例双侧甲状腺上动脉均清楚显示，见图2。161例共322支，无缺如，位置较固定，其中287支起源于双侧颈外动脉近分叉处，35支起源于颈总动脉；301支从前上份进入甲状腺，另21支从甲状腺内侧变进入上份；CTA共显示甲状腺下动脉311支，起源于甲颈干共297支，其中14支起源于颈总动脉，从外侧进入甲状腺中份。2例具有甲状腺最下动脉，分别起自主动脉弓及右侧头臂干动脉。147例可观测到甲状腺下静脉，起源及形态变异较大，多数为2～3支分别起自甲状腺两叶及峡部，逐渐汇合成1～2支进入左头臂静脉，部分未汇合分支汇入左颈内静脉及右侧颈内静脉，见图3。
图2双侧甲状腺上动脉
注： R：右；L：左； S：甲状腺上动脉； C：颈总动脉；I：颈内动脉；T：甲状腺
图3甲状腺下静脉
注： T：甲状腺； ITV：甲状腺下静脉
3.1 甲状腺的正常形态 甲状腺位于前颈部正中，气管前方，上下范围一般从第5颈椎延续至第1胸椎水平。横断位观呈U形结构贴于甲软骨前下缘，冠状位观呈H形或蝶翼状，分为半锥形的左右两叶，中间以峡部相连，部分个体可能出现单叶甲状腺、峡部缺如、锥叶发育等形态变异。Kim 等[1]对比发现超声和CT观察甲状腺锥叶的检出率相当。本组161病例，均为双叶，未见异位甲状腺，其中8例峡部缺如，占4.97%。这与彭裕文[2]报道的3.53%比较接近。其中3例有锥叶，占1.86%，文献报道锥叶出现的概率约18.3～65.7%[3-5]，与本组数据差异较大，可能是区域特点，也可能是样本量导致的分歧。值得注意的是残存锥状叶及异位甲状腺常是导致甲状腺术后疾病复发的原因之一，因此，术前明确甲状腺的解剖变异有重要的临床意义[6]。
3.2 甲状腺的正常大小 有研究直接测量甲状腺体积作为特征值[7-8]，但多是采用逐层手动勾边或是机器按阈值估算的办法，两者都很难用于实际工作中。所以本研究仍然采用最大径线来衡量甲状腺大小。甲状腺大小受性别、年龄、生理状态等因素影响，即使同一个体在不同阶段也存在差异，所以本研究将细分组进行区别讨论。男性甲状腺双叶前后径、横径、上下径均大于女性，这可能与男性的身高、体质量、活动量普遍高于女性，对甲状腺激素的需求强于女性有关[9]。甲状腺上下径在左右腺叶间没有差异，前后径、横径左右叶间有统计学差异，右侧均大于左侧[10]。刘历等[10]研究表明甲状腺右叶血供较左叶丰富，右侧甲状腺上动脉主干长度较左侧短，右侧甲状腺下动脉内径较左侧粗，因此推论出双叶血供不同可能是造成左右不对称的原因。
本研究显示峡部厚度在性别、年龄段间差异不显著，其正常参考值范围为3.49～4.15 mm，比陈瑶[11]的测量值大，这可能与测量方法存在差异有关。田毅等[6]与Shu等[12]两组研究的结果都表明甲状腺体积随着年龄增长有缩小的趋势，本研究发现甲状腺上下径值与37～48岁组以后的年龄组存在负相关，但前后径、横径及峡部厚度与年龄不存在显著相关性，缩小的主要是上下径。本研究的径线测量参考值区间较唐俊军等[13]与苏丹柯等[14]报道的结果小，除开样本因数外，技术原因可能有两个：一是测量方法不同，二是为了更接近实际情况，我们将左右叶、年龄，性别分层处理后范围区间进一步缩小也有可能造成差异。
3.3 甲状腺的正常CT 值特点 正常的甲状腺分泌细胞有特异性碘摄取和贮碘功能，密度较周围组织高。本研究中甲状腺CT平扫密度在左右叶、年龄组间均有差异，而在性别间差异不显著。裴仁明等[15]报道称甲状腺密度在左右叶间、性别及年龄间差异均不明显，这与本研究结果不同。平扫、动脉期及静脉期相对强化程度与年龄有相关，本研究的数据显示甲状腺的密度在37～48岁之后，与年龄呈现负相关关系，这可能与血管萎缩，整体生理机能减退相关，符合衰老的表现[16]。本研究平扫 CT 值及动脉期 CT 值与有些学者的报道也有所不同[15-17]。分析原因有以下几点：(1)因地域、年代的差异造成碘摄入量不同；(2)CT仪器、扫描参数不同；(3)增强扫描的时相不同。本研究中左叶较右叶的平扫密度稍高，男性动脉期 CT 值、静脉期CT值均低于女性相应值，可能提示女性调节甲状腺分泌的能力强于男性，以应对怀孕时期高于平常的激素需求[18] 。
3.4 甲状腺的血管及周围间隙 利用VR技术和虚拟内窥镜(virtual endoscopy，VE)可重建气管甲状腺段的形态及受压情况，对诊断甲状腺占位造成的气管软化非常有利[19]。甲状腺的血液供应非常丰富，所以术前CT检查了解血管变异非常有必要[20]。不论平扫还是增强扫描腺体与周围结构均存在明显可辨的界限。本组CT图像没能直接显示甲状腺表面的结缔组织被膜，亦称真包膜；也不能显示在包膜之外的颈深筋膜，亦称假包膜。平扫及增强CT均不能区分真假包膜，但可以清晰显示包膜外脂肪间隙间接反映包膜状态。甲状旁腺与甲状腺平扫密度、强化程度接近，增强扫描亦不能区分开来。
3.5 甲状腺周围的解剖标志 所有病例均可以清晰显示主动脉弓、右锁骨下动脉、双侧甲颈干、头臂干静脉、双侧颈总静脉、食管气管旁脂肪间隙及甲状软骨下角等解剖定位结构及相对位置关系。对甲状腺病变浸润范围，是否累及神经血管具有提示作用[21]。
3.6 辐射剂量 本组数据的有效辐射剂量为(3.15±0.11)mSv，资料显示99Tcm甲状腺扫描有效剂量约1 mSv[22]，PET/CT的CT剂量为2.4～13.5 mSv[23]，加上核素照射总的剂量在7～18 mSv之间，131I甲状腺扫描剂量约35.2 mSv[24]。从横向上看CT检查的剂量并不算高，从个体上看我国公众所受天然辐射平均年有效剂量为3.1 mSv，高处可达30 mSv[25]，由此可见甲状腺320排CT检查是获益远高于可能引起的辐射危害。
综上所述，320排CT分辨率高，后处理功能强大，对细微病变、小血管、气管及骨性结构分析具有一定优势；甲状腺形状、大小、CT 值、增强扫描表现等在不同腺叶、性别及年龄组间存在差异，应细分正常参考值范围；用320排CT二维、三维重建技术对甲状腺形态变异，血管、气管及周围解剖标志的定位可行、可靠；320排CT甲状腺扫描有效辐射剂量较低，为(3.15±0.11) mSv，以往过分强调CT电离辐射而轻视其实用价值的观点值得商榷。
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