表1术后各时段的疼痛缓解情况
时间/d例数有效/例无效/例有效率/%132171553.1333224875.0073229390.63153226681.25303226681.25603226681.25903226681.25
目前癌症的发病率日益上升，骨转移是晚期癌症患者常见的现象，特别在肺癌、乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌等癌症中常见，其发生率占转移性肿瘤的15%～20%，脊柱胸腰段及骨盆是最常见的骨转移部位[1]。癌性疼痛是骨转移最常见的症状之一，部分患者出现顽固性疼痛，严重影响患者的生活质量，对患者生存期也有一定影响[2-3]。目前临床对骨转移瘤的主要治疗方法是药物止痛、放化疗、手术等综合治疗[4]。放射治疗是治疗骨转移瘤的主要方法之一，临床治疗中发现125I粒子的植入对癌性疼痛具有一定的治疗作用，本研究旨在探讨 CT引导下125I粒子植入治疗脊柱转移癌引起疼痛的近期疗效和安全性，现报道如下。
1.1 一般资料 以2014年12月至2017年6月我科收治的32例脊柱转移癌患者为研究对象，其中男性18例，女性14例，平均年龄54.3(37～76)岁。原发肿瘤均有病理诊断，其中肺癌11例、乳腺癌8例、前列腺癌5例、宫颈癌4例、直肠癌2例、鼻咽癌2例，骨转移则根据CT、MRI、ECT、PET-CT及病理学等来诊断，32例患者共47个病灶。
1.2 纳入标准 (1)疼痛程度均在中度以上(NRS评分>3分)；(2)预计生存期在3个月以上；(3)均完善了相关的术前检查；(4)无手术禁忌证；(5)签署手术知情同意书。
1.3 仪器与方法
1.3.1 仪器 采用北京智博高科生物技术有限公司生产及提供的放射性125I粒子(大小为0.8 mm×4.5 mm， 钛合金包壳， 活度0.8 mci， 半衰期59.6 d)、计算机三维治疗计划系统(TPS)、质量验证系统、18 G粒子植入针和国产弹夹式植入枪。
1.3.2 方法 术前准备：术前行CT扫描， 层厚5 mm， CT图像传输到TPS，由2名高年资的主治医师以上职称的放疗专科医师在TPS上共同勾画靶区后，经TPS计算所需的放射性粒子数量及活度，模拟植入，设计粒子分布，以及对敏感器官的保护等。术前空腹6 h，对精神紧张患者给予适量的镇静剂，术前30 min常规予以止血及止痛处理。治疗步骤：采用俯卧位，根据CT扫描图结合TPS确定进针点及进针角度， 在皮肤表面画出标记线，常规消毒铺巾，2%利多卡因局部麻醉， 采用多点浸润麻醉，然后用粒子植入针按照拟定的进针点、方向和深度穿刺进肿瘤内，穿刺困难者采用骨穿针穿刺后再予以粒子植入针穿刺，按照TPS指定的计划将125I粒子均匀植入。植入完成后行CT扫描，了解粒子的分布情况，进行术后验证，必要时进行补种，以保证整个靶区放疗剂量均匀充足，并且周围正常组织得到保护。邻近神经根和脊髓的病灶粒子植入治疗后，由于穿刺出血产生的水肿等可加重对神经和脊髓的压迫，使用糖皮质激素减轻压迫症状，术后1 d行胸腹部X线片了解有无粒子移位，基本流程如下：确定患者脊柱转移瘤部位、行术前CT扫描、完成靶区勾画及TPS计划、根据TPS计划在CT引导下行粒子植入、术后验证。
1.4 疗效评价 疼痛程度及疗效评估标准采用NRS评分[5]：用0～10代表不同程度疼痛，0为无痛，10为剧痛。0：无痛；1～3：轻度疼痛；4～6：中度疼痛：7～9：重度疼痛；10：剧烈疼痛。疼痛缓解率=(治疗前后疼痛评分差值÷治疗前疼痛评分)×100%，>75%为明显缓解、50%～75%为中度缓解、25%～50%为轻度缓解、<25%为无效。
2.1 术后各时段的疼痛缓解情况 32例患者共47个病灶均成功完成植入计划，植入部位腰椎16例， 胸椎13例， 颈椎3例；中位肿瘤体积6.5～120 mm3，共植入粒子12～45粒，中位粒子数30粒，平均肿瘤匹配周边剂量110～160 Gy，平均1～1.5 h；患者均获得疗效评估，植入1 d、3 d、7 d、15 d、30 d、60 d、90 d后评估患者相应的NRS评分，计算出疼痛缓解有效率分别为53.13%、75.00%、90.63%、81.25%、81.25%、81.25%、81.25%。疼痛缓解有效率=[(明显缓解患者例数+中度缓解患者例数+轻度缓解患者例数)÷总患者例数]×100%。见表1。
表1术后各时段的疼痛缓解情况
时间/d例数有效/例无效/例有效率/%132171553.1333224875.0073229390.63153226681.25303226681.25603226681.25903226681.25
2.2 不良反应 术中穿刺过程中有3例患者少量出血，予立刻止血治疗后停止；有5例患者穿刺后出现穿刺点疼痛，予曲马多止痛后缓解；随访3个月均无重度骨髓抑制及放射性脊髓炎的表现。
脊柱是肿瘤骨转移最常见的转移部位，尤其脊柱胸腰段及骨盆多见，疼痛是其最常见的症状，但骨转移较少在短期内引起患者死亡。因此，治疗主要目的是减轻或者消除患者疼痛、提高患者的生存质量。目前对骨转移瘤的主要治疗方法有药物止痛、外放疗及化疗、手术、中医中药、放射性核素、放射性粒子植入等方法。外放疗及化疗周期长，并且因脊髓的剂量限制原因，外放疗难以提高放疗剂量，外放疗疼痛缓解率在60%～73%[6]。手术创伤大，脊柱转移瘤患者多为晚期癌症患者，体质差，手术对患者身体影响较大，部分患者未能接受。目前常用的阿片类止痛药物，因消化道反应重、多数患者担心成瘾，并且在治疗过程中需根据患者的实际情况，部分患者依从性差，从而导致疼痛控制欠佳。经皮椎体成形术目前在椎体转移瘤中取得了较好的效果，据报道经皮椎体成形术后，椎体转移瘤患者的疼痛缓解率在75%～94%之间，但也存在PVP渗漏的风险[7]。
125I粒子植入治疗是近距离放疗的一种方式，主要的特点：(1)通过微创的方式把125I粒子植入瘤体内，长时间的低能量、高剂量持续照射(90～160 Gy)使肿瘤出现不可逆性的损伤；(2)连续释放的低能量γ射线长时间照射处于不同分裂周期的肿瘤细胞，使肿瘤细胞达到自我增敏；(3)其辐射的γ射线能量低(35.5 keV)、穿透力弱、射程仅1.7 cm、对周围正常组织辐射损伤小，有较高的放射治疗增益比；(4)低剂量的照射可增加肿瘤内乏氧细胞的敏感性，增加对肿瘤细胞的杀伤作用[8]。
125I粒子植入治疗癌性疼痛的主要机制如下：(1)杀伤及杀死癌细胞，减少或终止了肿瘤细胞所分泌的缓激肽、前列腺素、5-羟色胺等致痛因子的释放；(2)长时间、近距离、高剂量照射，杀死肿瘤细胞，缩小了肿瘤体积，减少了肿瘤对周围神经及脏器的压迫及肿瘤的张力；(3)长时间的高剂量放疗，使瘤体内或瘤旁血管纤维化或血栓形成，血管的通透性降低，从而使致痛因子通透受阻[9]。
有研究结果显示125I粒子植入治疗多种原因引起的癌性疼痛安全有效，术后3个月疼痛缓解率可达75%～90%[10-12]。本研究显示125I粒子植入治疗脊柱转移引起的癌性疼痛具有起效迅速、疗效持续的特点。余春林等[13]也报道125I粒子组织间插入治疗骨转移性疼痛短期内疼痛缓解明显，并且并发症较少；特别对溶骨性骨转移引起的疼痛缓解快，缓解率高；江旭等[14]研究也得出了上述结论。由于受脊髓耐受量剂量较低及脊柱解剖结构的影响，部分肿瘤区域粒子种植受限，影响了治疗效果，并且目前125I放射性粒子植入治疗脊柱转移癌的最佳剂量和粒子活度的研究较少；但王俊杰等[15]指出剂量的制定多是经验性的，不仅要多借鉴国外的研究结果，还需要我们进一步的研究；本研究例数偏少，有可能导致结果的偏倚，未来将继续纳入更多的病例进一步观察。
综上所述，放射性125I粒子植入治疗脊柱转移癌引起的疼痛，有起效迅速、疗效显著、微创的特点，较少有严重的不良反应，可作为脊柱转移癌引起疼痛的有效治疗方法，但远期疗效有待进一步观察。
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