表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数或率(%)表示，组间比较采用χ2检验；筛选出的相关因素，采用Logistic回归进行分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。房间隔缺损(atrial septal defect， ASD)是常见的先天心脏病(congenital heart disease， CHD)之一。单纯经胸超声(transthoracic echocardiography， TTE)引导下ASD经皮介入封堵术因其不需要放射线，没有辐射损伤风险等优点具有良好的临床应用前景。但超声引导下经皮介入技术操作难度较大，一旦出现封堵器脱落、心脏穿孔、心包填塞等并发症时会增加患者ICU监护时间、住院时间及医疗费用。为了分析TTE引导下ASD封堵失败的相关因素，以期给临床决策提供参考，本研究对中央型ASD患者的临床资料进行了回顾分析。现报告如下。
1.1 一般资料 选取2015年12月至2017年9月入住新疆心脑血管病医院心外科行单纯TTE引导下经股静脉或颈内静脉封堵术的191例患者为研究对象，按照封堵是否成功分为封堵成功组171例、封堵失败组20例。两组患者的性别、年龄、体质量等均无显著性差异(P>0.05)。判断ASD封堵失败的标准是：(1)TTE改为经食管超声心动图(transesophageal echocardiography， TEE)引导完成封堵者；(2)中转开胸体外循环辅助心内直视完成ASD修补者；(3)术中及术后出现并发症，包括封堵器脱落、急性或慢性心包积液、新发心律失常、新发瓣膜功能异常等。所有诊断报告及心电数据测量均由本院超声科及心电图室完成。
1.2 研究方法
1.2.1 所有患者均在术前行超声心动图检查，记录超声数据；心电图室完成心电活动记录。
1.2.2 手术过程 (1)患者于心外科手术室，取平卧位，予以基础麻醉或局部麻醉，常规消毒铺巾，脐部以上裸露以利于超声医师检查。经超声引导右股静脉或右颈内静脉穿刺置管成功后经静脉予以肝素100 U/kg进行肝素化。将探头置于剑突下位置显示下腔静脉，观察导丝走行于下腔静脉并进入右心房。取胸骨旁四腔心观，观察导丝位置，引导其穿过ASD，建立右股静脉-下腔静脉-右心房-ASD-左心房-左上肺静脉轨道。保持切面位置不动，选择ASD测量最大径增加4～7 mm 作为封堵器型号，监测鞘管穿过ASD，超声图可见中空管状回声，两条平行强回声光带中间夹有无回声区，输送鞘管回抽、排气，操纵推送杆将封堵器推送至鞘管头端，释放左房伞盘，回拉鞘管至房间隔后释放右房伞，超声图可见两侧伞盘呈两道平行强回声带，中间腰部嵌卡在缺损处。将TTE行多切面、多角度观察封堵伞位置、二尖瓣和三尖瓣瓣膜功能、肺静脉和冠状静脉窦回流情况等，如无异常，则行提拉试验确认封堵器卡位牢固后，释放封堵器，撤出传送系统；再次TTE观察封堵器位置、形态、周围结构，确定封堵成功；穿刺处压迫止血15～20 min，术毕。(2)封堵失败者采用全身麻醉及气管插管，术中行经TEE监测引导封堵或体外循环下心内直视手术修补缺损(直缝或补片修补)。
1.2.3 术后处理 (1)封堵组患者术后入住普通病房，术后24 h内肝素抗凝，然后口服肠溶阿司匹林5 mg/(kg·d)，抗凝3～6个月。(2)体外循环辅助下心内直视修补患者术后进入ICU监护直至转入普通病房。所有患者术后1周内及术后第1、3、6个月行常规心电图(ECG)及心脏超声检查。
1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计学软件进行分析。计量资料表示，组间比较采用t检验；计数资料以频数或率(%)表示，组间比较采用χ2检验；筛选出的相关因素，采用Logistic回归进行分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2.1 围手术期各变量单因素分析 两组间术前超声心动图各项指标无显著性差异(均P>0.05)。两组间ASD边缘情况、TTE图像质量、封堵器释放次数有显著性差异(均P<0.01)，封堵成功组心内操作时间、手术时间显著短于封堵失败组(均P<0.01)，两组ASD类型、术中测量ASD最大直径、封堵器型号等无显著性差异(均P>0.05)。见表1。
表1封堵成功组与失败组围手术期各变量单因素分析
变 量封堵成功组(n=171)封堵失败组(n=20)P术前超声心动图LA/mm24.77±5.5424.00±5.550.559LVd/mm33.74±6.0135.15±6.960.329LVs/mm20.56±4.2721.85±6.180.227RA/mm33.48±6.7634.05±7.250.723RV/mm31.78±6.8832.55±7.760.643ASD类型[例(%)]筛孔型16(9.36)1(5.00)非筛孔型155(90.64)19(95.00)0.517ASD边缘情况[例(%)]软边13(7.60)15(75.00)非软边158(92.40)5(25.00)0.000TTE图像质量优152(88.89)9(45.00)差19(11.11)11(55.00)0.000术中测量ASD最大直径/mm9.67±5.6110.53±7.530.537封堵器型号/mm15.73±6.2617.05±7.740.384封堵器释放次数[例(%)]1次97(56.73)4(20.00)2次61(35.67)6(30.00)3次13(7.60) 10(50.00)0.000心内操作时间/min20.58±8.7438.05±14.320.000手术时间/min41.54±16.6360.10±15.550.000
2.2 相关因素分析 据单因素分析提示，ASD边缘情况、TTE图像质量、封堵器释放次数、心内操作时间、手术时间是TTE引导封堵失败的相关因素。以这5个相关因素为自变量，以TTE引导封堵失败为因变量做Logistic回归分析，提示TTE引导封堵失败的相关因素有： ASD边缘情况、TTE图像质量、封堵器释放次数、心内操作时间(P<0.05或P<0.01)。用Logistic回归方程进行回顾性验证，对本组患者的预测总符合率为96.3%。见表2。
表2单纯TTE引导下ASD封堵失败的Logistic回归分析
因 素BS.E.WalddfP OR 95%CI下限上限ASD边缘情况-1.7710.8374.48110.0340.1700.0330.877TTE图像质量1.9370.8964.67510.0316.9341.19840.125封堵器释放次数1.2040.5175.42710.0203.3341.2109.181心内操作时间0.1120.0427.12610.0081.1191.0301.215手术时间0.0240.0152.71910.0991.0240.9951.054常数-8.1433.0237.25710.0070.000
先天性心脏病(简称先心病)是最常见的出生缺陷，我国每年新增约15～20万例先心病患儿[1]，其中以简单先心病如房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)、动脉导管未闭(PDA)等居多。King等[2] 1976年首次报道了在X线引导下介入ASD封堵术治疗先心病。经过40余年的发展，特别是Amplatzer封堵器广泛应用于临床后，介入封堵术以其创伤小、恢复快、住院时间短等特点，现已成为中央型ASD的首选治疗方式[3]。但传统介入封堵需在导管室内经X线引导完成，患者及术者将承受放射线损害，可能影响人体骨髓、生殖器及甲状腺等器官的功能[4-6]，同时术者需穿戴沉重的防护服，术中操作不便，还增加了工作负担。如何给患者安全有效地治疗又无放射线损伤成为临床医生关注的热点。为解决此难题，单纯TTE引导封堵术应运而生。超声以切面的形式探查心内结构，与传统X线引导介入封堵有一定区别。TTE引导封堵术术后并发症及操作失败会延长患者院内治疗时间、增加住院费用，故探讨TTE引导下ASD封堵失败的相关因素有积极意义。
3.1 ASD边缘情况 对于缺损边缘薄软，特别是超声探查下呈漂浮状或膨出瘤，测量一般将软边计算在缺损范围内，可能造成封堵器型号选择不当。过大时封堵器伞盘与房间隔组织接触面就大，封堵器腰部对房间隔组织挤压越强，机械性挤压及牵拉使心肌组织受损越多，可能诱发心律失常导致封堵失败；过小时容易出现封堵器脱落。本研究中，封堵失败组有15例为软边ASD患者，所占比例高达封堵失败组的75%，其中心律失常表现为窦房传导阻滞、Ⅱ°或Ⅲ°房室传导阻滞、频发房性期前收缩，经术中更换封堵伞或术后对症治疗后好转。
3.2 TTE图像质量 目前广泛应用的心脏超声心动图的探头频率为2.25～3.5 MHz(成人)、4.5～7.0 MHz(儿童)[7]。利用超声波的物理特性，可显示心血管内部结构、解剖关系及血流动力学变化。现代封堵器多为镍钛合金框架和填充其中的聚酯膜，金属框架与人体心脏组织和血流的声阻抗率差别大，在超声显像上封堵器为强回声，而血液、心肌、血管成相对低回声，两者易于鉴别。超声图像质量直接影响导管位置及封堵器在心腔中的位置、形态及其与瓣膜、肺静脉、冠状静脉窦、主动脉根部关系的判断。当患者肥胖或胸廓畸形时可引起TTE图不佳，我们的经验是更换为TEE引导以获得清晰图像顺利完成封堵。国外Schubert等[8]已证实中央型ASD患者在单纯TEE引导下完成封堵是可行的且手术成功率高。国内潘湘斌等[9]及欧阳文斌等[10]多为学者的研究表明单纯TEE引导下介入封堵ASD安全有效。但是，虽然食道超声图像清晰，但食道超声观察范围小，且大多数患者需要在气管插管下完成操作。这在一定程度上增加了患者痛苦及医疗费用。
3.3 封堵器释放次数、心内操作时间 术中封堵器释放的过程是先牵拉、再收缩，容易损伤心肌组织。封堵器释放次数增加，心内操作时间也相对延长。Tavli等[11]对230例患者进行心导管介入术后研究发现，治疗性介入术可造成心肌损伤。刘海东等[12]对常见先心病介入治疗研究也证实介入治疗术可以引起心肌损伤，表现为cTnI升高，其升高的程度与心内操作时间有关；心内操作时间的长短是心肌损伤的危险因素。故我科在开展TTE封堵术过程中，要求术者有一定的超声心动图知识，能独立完成心内直视下ASD修补及传统X线引导下介入ASD封堵术，术者手术操作规范，熟练掌握封堵技巧，尽可能减少封堵器释放次数、缩短心内操作时间，以减少心肌组织损伤，最大限度地保障患者的安全及治疗的有效性。
综上所述，TTE引导ASD封堵术失败的影响因素较多，可能由ASD特点和术中心肌损伤因素等导致。为了减少封堵失败，术前应严格把握适应证，合理选择封堵器型号，对于边缘薄软、TTE图像不佳的患者，应经TEE引导封堵。此外，减少封堵器释放次数及心内操作时间，可能也是提高封堵成功率的重要手段。
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