表1 298例肾结石患者经局麻上盏入路结石清除术详情(例)
取石通道例数清石成功失败穿刺成功输血栓塞发烧单通道2712710271100二通道159615402三通道8358202四通道3123111五通道1011100合计[例(%)]298(100.00)284(95.30)14(4.70)298(100.00)9(3.02)1(0.34)5(1.68)
肾结石是泌尿系统较为常见和多发的疾病，在青壮年人群中较多发，通常男性发病率大于女性，左右侧的发病率尚无明显区别。据统计，40%～75%的肾结石患者都存在不同程度的腰痛。当结石较大时其移动幅度较小，患者多为腰部酸胀不适、隐痛或钝痛，而较小的结石所引发的疼痛更为明显，患者多感觉绞痛或刀割样剧痛，多为阵发性，给日常生活造成了相应的影响。近年来，微创经皮肾碎石术(PCNL)已在临床治疗中作为最佳治疗手术方式，可复杂性肾结石的治疗又是PCNL术中治疗的难点，通常需要多期和多通道或者辅以体外超声波碎石术(EWSL)。为此，我院探索了应用局麻上盏入路经皮肾碎石治疗复杂性肾结石的治疗成效及安全性，现报告如下。
1.1 一般资料 选择我院泌尿外科2014年2月至2017年1月收治的298例复杂性肾结石患者为研究对象，其中男189例，女109例，年龄16～88岁，平均(41.4±6.8)岁，分别为肾多发结石124例、部分铸型结石78例、铸型结石69例、上盏多发结石27例。所有患者均符合复杂性肾结石诊断标准，并签署知情同意书。
1.2 方法 手术前1～2 d常规使用头孢类抗生素，术前半小时使用75 mg盐酸哌替啶注射液和25 mg盐酸异丙嗪肌注。表面麻醉下取截石位，在患处逆行插管后让患者呈俯卧，垫高其上腹部，让肾往下移位。行B超检查患者横纵切面，查看肾上盏积水和结石具体位置情况，锁定穿刺方向与穿刺点，通常在肩胛线和腋后线区域、第11肋间或第12肋下定穿刺点。使用1%利多卡因10～20 ml从穿刺点并沿穿刺上盏方向做局部浸润麻醉，深达脂肪囊和肾筋膜区域(对手术时间过长或需行多通道取石者，随时关注患者情况，调整局麻用药剂量)。在超声引导下应用18G肾穿刺针作肾上盏穿刺，并同时经输尿管导管逆向注水入肾内，若没有积水可直接穿刺上盏结合表面。B超观察穿刺过程与穿刺针道，在穿刺针确定进入肾上盏时，抽出针芯见尿液流出，立即按照肾上盏积水程度、肾结石大小情况组建经皮肾碎石通道，置入F17肾镜，用70 W钬激光进行碎石。通常应用18～20 F，当结石过大或过硬时应用22～24 F；术中使用液压冲洗泵水流配合取石钳把碎石取出体外。术后恢复3～5 d，按腹部泌尿系平片复查结果判定是否做二次PCNL碎石。
1.3 判定标准 手术后经B超确认患者结石完全清除为清石成功，若有遗留为失败。并观察统计患者是否出现栓塞和发烧等并发症现象。
本组298例各种类型的肾结石患者全部成功穿刺，穿刺成功率100%；经局麻上盏入路结石全部清除284例，结石总清除率高达95.30%，平均手术时间43(12～129)min，无腹膜、胸膜、肠管以及四周内脏器官受损等严重并发症；术后有发热5例，栓塞1例，9例患者输血200～500 ml，经对症治疗后都全部康复痊愈。表明经局麻上盏入路清除肾脏结石具有较高的安全性。见表1。
表1 298例肾结石患者经局麻上盏入路结石清除术详情(例)
取石通道例数清石成功失败穿刺成功输血栓塞发烧单通道2712710271100二通道159615402三通道8358202四通道3123111五通道1011100合计[例(%)]298(100.00)284(95.30)14(4.70)298(100.00)9(3.02)1(0.34)5(1.68)
在复杂性肾结石的治疗中应用PCNL通常需要多期和多通道或辅以EWSL方法。怎样通过少量的通道安全地摘取最多的结石是泌尿外科医师们一直关注和不断研究的。当前针对复杂性肾结石在临床治疗中多应用经后中组肾盏入路，因为选取中盏路径更具安全性，并且经中盏可较为顺利地进入上盏、下盏以及肾盂。但在实施中盏进入上下盏时必须做到各组盏之间的夹角>80°，不然很难取净结石。可是研究表明，肾中盏同上下两盏间的夹角通常都<80°，故虽然经中盏入路较为安全，但因其进入难度还是较高，残石遗留率仍然较高[1]。
而肾上盏和肾下盏两者间的角度通常都>110°，所以上下盏能共用穿刺通道进行取石操作，并且经上盏肾脏纵轴进入肾中盏和下盏比较容易，从而减轻了碎石操作的难度，结石的清除率也比较高。此外，针对余留在下盏和肾盂以及输尿管上段的结石或盂管交界部相对狭窄的患者，上盏入路更易到达上述位置，达到清除结石、内切开以及扩张的治疗目的[2]。本研究中的5例盂管交界部与2例上盏颈部狭窄的患者均应用钬激光成功切开。可是较多医者还是认为使用经上盏穿刺建立碎石通道虽然碎石与取石成功率高，并且手术时间短，但是经上盏建立通道有相应的难度，并会发生有关的并发症，故临床应用不多[3]。多数医者为防止胸腔与胸膜损坏多应用经下盏入路进行上盏结石清除，可是经下盏至上盏在操作过程中往往没有由上盏至下盏操作容易，并且由下盏至肾盂、输尿管上端也不容易，同样增多了结石的余留性。有研究报道以肾上盏为单通道对直径≥5 cm的鹿角形结石进行治疗，其清石率达到95.0%左右，胸膜损伤为2.8%[4]。不同肾盏作为通道的结石清除情况相比较，由上盏碎石的结石清除率为87.5%，多通道结石清除率为84.8%，而中下盏结石的清除率为80.0%，由此可见虽然由上盏的结石清除率最高，但是并发症发生率也最高，达到了25.0%，也有研究报道复杂性肾结石由上盏进入治疗效果最佳，可达96.0%左右的结石清除率，胸膜损伤率为4.8%[5]。而我们本次经上盏入路经皮肾碎石术治疗的298例，全部患者都没发生腹膜、胸膜以及四周脏器损坏，总清除率达95.3%。提示由上盏建立经皮肾通道并没有那么困难，而且只要应用合理的措施完全能防止胸膜损伤等相关的并发症发生[6]。复杂性肾结石以肾上盏积水产生率较高，因而更利于B超定位下穿刺上盏。将上腹部垫高可让肾脏位置适当下移，从而避开了肝脾和胸膜等重要器官；在手术前详细观察CT片，将穿刺点定于第11肋间或第12肋下，常规应用18-20F通道，并在B超监控下实施穿刺，可防止胸腔、肺、脾、肝及肠管等器官的损伤。
当前国内外经皮肾碎石术多应用硬膜外麻或全麻，而本次均应用局麻，经分析我们认为局麻有如下优势：(1)与硬膜外麻与全麻相比，局麻并发症发生率及死亡率较低，具有较高的安全性；(2)利多卡因穿刺通道与肾周局麻对穿刺造成的疼痛效果较好，患者完全能忍受手术；(3)患者在术前无须禁食水，无须灌肠，术后也可马上进食饮水，不会对患者的生理及心理造成严重影响，而且治疗费用也较低，住院时间也较短[7]。在此次研究中年龄最小的患者仅16岁，最大的达88岁，都成功进行了局麻下PCNL手术，其中1例强直性脊柱炎患者无法用硬膜外麻，3例80岁以上高龄患者经麻醉科评估也不宜用全麻或硬膜外麻，但都经局麻成功完成了PCNL手术。
综上所述，在复杂性肾结石的治疗中，应用局麻上盏入路经皮肾碎石术简单、高效，并且单通道结石清除率也高，应用合理的防护措施可有效防止胸腔、肺、脾、肝以及肠管等器官的损伤，是比较理想的治疗方式。
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[2]张慧锋.经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石的治疗效果观察[J].大家健康：中旬版，2015(9)：110-111.
[3]沈朋飞，孙春堂，岐宏政，等.经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石的疗效观察[J].四川大学学报：医学版，2009，40(4)：760-761.
[4]王磊，徐学军，尹海军，等.微创经皮肾镜钬激光碎石术与开放性肾切开取石术治疗复杂性肾结石临床疗效比较[J].中国内镜杂志，2014，20(1)：72-75.
[5]周晓光，张杰，段刘剑，等.微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗复杂性肾结石58例疗效分析[J].临床泌尿外科杂志，2011，26(3)：180-182.
[6]刘小兵，吴天鹏，占习双，等.复杂性肾结石治疗方法的比较[J].临床泌尿外科杂志，2009，24(8)：589-592.
[7]翁依华，刘孙标，郭宪伟，等.经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石的临床疗效及对患者肾功能的影响[J].医学综述，2016，22(20)：4086-4089.