·综 述·
目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy，GDFT)是指根据患者的性别、年龄、体质量、疾病种类、术前全身状况及容量状态等采取的个体化补液方案，是高危手术病人最优化液体管理的重要组成部分，也是加速康复外科(ERAS)的重要组成部分。围术期液体治疗不恰当会造成多种并发症，尤其是老年患者心肺功能储备下降，易并发心力衰竭。GDFT通过最优化的心脏前负荷，既可维持有效血容量，保证微循环灌注和组织氧供，又可避免组织水肿，减少并发症，缩短住院天数。2017年Som等[1]发表的一篇关于非心脏手术病人GDFT的Meta分析表明，GDFT能显著减少伤口感染、腹部并发症、术后低血压等并发症的发生，改善患者预后。目前各种研究中达到目标所采用的评估指标、监测方法、实施方案很多，本文对近年出现及应用较多的GDFT监测指标进行综述。
中心静脉压(CVP)过去认为是与心血管功能相匹配的血管内容量，因此常用于术中监测，必要时还需结合有创动脉血压的结果进一步进行液体负荷试验。然而Pestel等[2]在对猪模型血容量监测的研究中指出，在失血量小于30%的预计血容量时并不引起CVP的明显变化，此外在病理状态下，CVP的变化范围较大，如机械通气压力较高或进行胸腹部的手术后，用固定带或有大量腹水的患者，胸腔内的负压显著下降，引起CVP明显升高；反之由于机械通气压力的不足、急性左心功能不全、急性肺组织病变以及大气道阻塞等种种原因而导致的呼吸增强、增快时，胸腔内的负压则显著升高，将引起CVP明显下降。由此可见，CVP作为目标导向的液体治疗监测指标是不准确的。
有创动脉血压(IABP)也是以往临床实践中常用的循环监测指标。连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液。Kang等[3]的一项临床研究表明胸科手术中在单肺通气向双肺通气的过渡阶段的肺复张时期，由于非通气侧肺的分流及单肺通气期间为防止气压伤设置较小的潮气量，此时平均动脉压(MAP)的变化较每搏量变异率(SVV)更有价值。但在最近的临床实践中通过动脉轮廓分析法可得到一系列连续性的血流动力学参数，如连续心排血量、每搏量、每搏量变异等。可见，CVP和IABP联合应用对危重病人的液体治疗指导仍有一定意义。
校正血流时间(corrected flow time，FTc)是通过超声多普勒测得收缩期血流时间结合患者心率经过Bazett公式修正所得的一种新型循环监测指标，在神经外科、移植科等危重手术中已逐渐应用，其灵敏度和特异度不受患者机械通气、心律失常及其他心肺病理状态的影响。Su等[4]在一项关于肝移植手术的随机对照试验中应用FTc作为反映心脏前负荷的指标进行液体管理中发现，FTc在330～340 ms患者的容量反应性在较好的状态，FTc的减少表明血容量减少或周围血管收缩，这与在此前多项试验中得出的降主动脉FTc正常范围在330～360 ms一致。
Srivastava等[5]在一项随机对照试验中发现以经食管超声监测FTc和SV变化值为目标导向指导肾移植手术的液体管理，同CVP组一样能满足液体受体需求，较快恢复移植肾功能，且能显著降低液体过载及术后容量过载相关并发症的发生率。经食管超声定位较难，需有专业培训人员操作，且不适于食管疾病、主动脉球囊反搏及主动脉严重缩窄的病人，还可能会受手术操作及电刀的影响。此外，Hossein-Nejad等[6]研究发现通过颈动脉血管超声监测FTc波形分析可预测血管内容量的改变。颈动脉血管超声较经食管超声患者耐受度更高，但目前的临床实践中还没有标准化的测量流程及准确的FTc目标范围，尚需要进一步的研究。
功能性血流动力学参数(FHP)监测包括收缩压变异率(SPV)、SVV、脉压变异率(PPV)等，是一种全新的血流动力学监测方法，它以心肺交互作用为基本原理，以循环系统受呼吸运动影响的程度作为衡量指标，排除了动脉血管顺应性的影响，较CVP、肺动脉闭塞压(PAOP)等静态指标在预测容量反应性上有明显优势[7]。常用的FHP监测方法有肺动脉导管、脉搏指数连续心排血量(PiCCO)、经食管超声心动图、FloTrac/Vigileo监测等。目前肺动脉导管由于其创伤大，对预后转归的影响较大，已被逐渐淘汰。PiCCO因其测量结果的准确性受患者心律失常、主动脉瓣病变以及动脉疾病的影响和在开胸手术中不能准确地反映前负荷情况，在心胸手术中的应用受到限制[8]。FloTrac/Vigileo监测由于其对心律及潮气量的要求较严格受到一定限制。
SVV是指在机械通气时，在一个呼吸周期中心脏每搏量(SV)的变异程度。其正常值为 10%～15%，通常>13%提示循环血容量不足。在机械通气期间，吸气时患者右心室每搏量减少而左室每搏量增加，呼气时则相反，这是由于机械通气作用使得患者胸腔内压力周期性增高对腔静脉、主动脉以及肺血管床的压迫而引起左右心室前后负荷周期性变化[9]。每搏输出量的这种周期性变化在所有患者中都可以观察到，但在低血容量患者中更加明显。Benes等[10]对应用SVV指导的高危手术患者的前瞻性随机对照试验表明在腹部手术中应用SVV和Vigileo心排血量监测使术中血流动力学更稳定且在术毕乳酸水平较对照组更低，在持续到术后8 h的观察中发现，试验组较对照组的血乳酸水平下降，动脉血pH值增高，然而混合静脉血氧饱和度(SvO2)两组没有显著性差异。该试验也指出在术后监测指标中血乳酸水平较SvO2能更好地反映患者的循环状态，因为后者由于再灌注时期血流动力学的不稳定及血容量较低会使循环恢复变缓，这可能影响SvO2的准确性。
SPV或PPV亦与SVV具有相似甚至更优的临床指导意义，可用于没有专业测量SVV设备的医院。然而SPV和PPV也有其局限性，其要求在一个规则的心律、标准的通气模式下应用，还同时受到诸如胸内压、腹内压或有心衰等因素影响[11]。Hong等[12]在对于使用机械通气的重症病人的研究中发现，PPV在容量反应性的敏感性上优于SPV。目前许多学者研究发现，通过诸如被动直腿抬高试验、潮气量变化试验等可以提高PPV对于心律失常、小潮气量等特殊病人在监测血流动力学时的准确性，使PPV在临床上的应用更加广泛[13-14]。
中心静脉血氧饱和度(ScvO2)反映组织细胞的氧代谢水平，是组织氧利用的一个良好标志，反映呼吸和循环功能，主要用于辅助指导高危手术患者血流动力学管理及判断患者预后等，一般通过肺动脉导管、脑氧饱和度或血气监测等方法获得。ScvO2与氧供需平衡密切相关，可直接反映氧供(DO2)和心排血量(CO)，且机体氧代谢水平的变化往往较血流动力学改变更早。因此，ScvO2较其他常用指标更能准确反映机体组织氧代谢水平和细胞氧利用状况及心血管功能情况。有报道在关于高危患者术中和术后ScvO2监测的多中心研究中指出在血流动力学稳定时，氧需求较易控制，提高ScvO2值可改善氧输送(动脉血氧饱和度、血红蛋白和心排血量)，因此ScvO2值控制在70%～75%以上可作为一个改善高风险手术病人预后的靶向目标[15]。然而最近的一项大样本多中心随机对照试验并未发现通过监测ScvO2可明显降低患者病死率[16]。由此可见，ScvO2还应该与其他监测指标联合使用而在危重手术中进行目标导向液体治疗。
胸腔内血容积指数(ITBVI)是以容量参数直接反映心脏容量状态的一项动态指标，经肺温度稀释法所得ITBVI为容量性指标，较CVP、肺毛细血管嵌压等压力指标能更好地评估机体的容量状态，且相对于肺动脉导管、超声多普勒、胸阻抗测量法等来说，其操作更简便，可重复性强，清醒患者均能良好耐受；并有不引起食管黏膜损伤，不易致心律失常、肺动脉破裂等优点。Oshima等[17]研究证实，ITBVI是评估食管癌根治术患者血容量状态的有效参数。李凤仙等[18]研究表明，以ITBVI为监测指标在老年食管癌患者中进行目标导向液体治疗，术中以维持正常ITBVI为目标导向液体治疗，有利于患者维持心排血量，可减少肺部渗出，不增加肺水肿风险。ITBVI由于消除了胸腔压力和心肌顺应性等因素的干扰，较其他指标更能反映机体前负荷状态。
目前对于GDFT预后的研究仍有分歧，且由于应用GDFT的高费用、操作有创等，未来GDFT的进一步发展仍面临诸多挑战，但GDFT仍是临床液体治疗发展的新方向。CVP和有创动脉监测虽然精确度有所不足，对于常规手术仍有很大的价值；对于高危手术通过超声多普勒监测FTc或经PiCCO、FloTrac/Vigileo、食管超声监测FHP更为理想；ScvO2及ITBVI作为辅助监测指标也有一定意义。随着GDFT应用范围的不断扩大，未来理想的GDFT监测指标是无创或微创、安全、经济、准确且操作简单，在今后的临床实践中多频生物电阻抗、光学体积描记术等无创的方法能很好地用于患者循环容量监测，GDFT的应用将会更加广泛。
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