·个案报告·
获得性血友病A(acquired hemophilia A， AHA)是由于循环血液中出现抗凝血因子Ⅷ(FⅧ)自身抗体导致的疾病。AHA临床上较少见，发病较突然，出血较重，如未及时诊治可危及生命。现将在我院就诊的1例2型糖尿病伴获得性血友病A病例报道如下。
患者，女，54岁，因牙龈出血、全身皮肤散在瘀斑3 d于2016年11月入住我院。既往4年前明确诊断2型糖尿病，一直规律使用诺和灵30R控制血糖，3月前因肉眼血尿伴腰痛于我院诊断右肾结石，保守对症处理后症状好转，无自身免疫性疾病、肿瘤、反复出血及家族出血病史，未服用抗血小板药物。本次发病无明显诱因，未服用药物。查体：牙龈少量渗血，左上肢前臂片状瘀斑，腹壁散在瘀斑。辅助检查：血常规WBC 8.49×109/L，RBC 4.11×1012/L，HGB 120 g/L，PLT 305×109/L；凝血功能PT 13.50 s，APTT 66.50 s，FIB 4.62 g/L；凝血因子活性浓度：FⅡ103.50%，FⅤ157.6%，FⅦ 186.8%，FⅧ 10.20%， FⅨ 56.50%，FⅩ143.50%，FⅪ 65.90%，FⅫ39.50%；红斑狼疮细胞检测阴性；Ⅷ因子抗体19.20 BU，空腹血糖8.88 mmol/L，餐后2 h血糖14.51 mmol/L，糖化血红蛋白示8.50%，乙肝五项、梅毒螺旋体、HIV抗体、HCV抗体均阴性，免疫球蛋白、类风湿因子、抗核抗体、抗核抗体谱、甲状腺功能、抗中性粒细胞胞浆抗体均无异常，肿瘤标志物筛查阴性；腹部彩超示右肾结石，心电图、胸部平片阴性；入院后予糖尿病饮食，诺和灵30R控制血糖，多次输注新鲜冰冻血浆、冷层淀后凝血功能无明显改善，仍有牙龈渗血及皮肤瘀斑，确诊为AHA。予静注人免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)×5 d，地塞米松7.5 mg/d。治疗后牙龈出血停止，皮肤瘀斑逐渐消失，凝血功能恢复正常，1个月后复查FⅧ升高，Ⅷ因子抗体明显下降，嘱出院后继续治疗使用诺和灵30R控制血糖，定期门诊随诊病情稳定无异常出血，凝血功能正常。
AHA年发病率约1.5/10万，病因尚不清楚，约50%患者有原发疾病，常见为自身免疫性疾病、感染、恶性肿瘤、药物、妊娠等，发病机理主要为抗-C2抗体通过阻断凝血因子Ⅷ与磷脂的结合干扰因子Ⅷ的功能，而抗-A2抗体通过阻断因子Ⅸa-Ⅷ复合物对因子Ⅹ的转化来抑制Ⅷa的功能；目前研究认为糖尿病可发生免疫功能紊乱及产生自身抗体，可能是导致AHA的原因。该患者除血糖高外的主要表现是牙龈渗血及皮肤瘀斑，凝血功能检测以APTT延长为主，输新鲜冰冻血浆抗凝血替代治疗效果不佳，查凝血因子Ⅷ缺乏，并检测到Ⅷ因子抗体，使用糖皮质激素、静注人免疫球蛋白清除抑制物自身抗体病情好转，故确诊为AHA。该患者使用诺和灵30R有4年余，病情控制后仍继续使用诺和灵30R治疗，出血控制，凝血功能恢复正常，文献检索未见重组胰岛素与AHA的相关报道，推测AHA与使用胰岛素可能无关。住院期间对患者行血液肿瘤标志物、影像学检查均未提示肿瘤依据，也无感染、异常药物的使用，推测该患者发生AHA与这些因素无关。因此，临床上出血输注新鲜冰冻血浆无改善，难以纠正的凝血异常(APTT延长为主)应疑诊为AHA，确诊后应及时止血及清除抗体，有明确原发病者还应积极治疗原发病。