表1单张处方平均金额构成情况
单张处方金额/ 元构成比/%≤108.7010～50 27.5050～100 30.90100～200 22.80≥20010.10合计100.00
一直以来，耳鼻咽喉疾病的发病率较高。由于自身免疫力、外界环境、意外事件等因素的影响，许多人会或轻或重地罹患耳鼻咽喉部疾病。笔者针对成都上锦南府医院门诊耳鼻喉科2016年下半年用药情况展开研究，旨在探明成都上锦南府医院门诊耳鼻喉科常见疾病及药物治疗的一般规律，为临床合理用药提供参考。
1.1 临床资料 从成都上锦南府医院门诊His系统中，调取2016年7—12月耳鼻喉科门诊患者用药有关数据，主要内容包括：(1)患者的一般信息；(2)疾病信息(临床诊断)；(3)用药信息(药品、药品规格、药品用量)；(4)其他信息(药品金额)等。
1.2 方法 采用Excel软件对获得的数据进行分类、统计、汇总和排序，对各类药品的销售金额及用药频率进行统计分析。对日用药金额(DDDc)、用药频率(DDDs)、用药数量等反映用药倾向性和经济性的数据进行对比分析。药品DDD值参照WHO推荐的DDD值和2010年版《中国药典——临床用药须知》和药品说明书。DDDs=该药年销售总量(g)/该药的DDD值(g)，DDDc=药品单剂量价格(元)×DDD(g)/药品单剂量(g)。临床诊断参照《耳鼻咽喉科常见疾病分级诊疗指南》。
2.1 一般情况 共获得成都上锦南府医院2016年7—12月门诊耳鼻喉科23 784张处方，用药总金额163.87万元，平均处方数130张/d，平均药品金额为0.90万元/d，单张处方平均69.23元。绝大多数单张处方金额在10～200元之间(81.20%)，金额低于10元(8.70%)和高于200元(10.10%)的较少。单张处方平均金额构成情况见表1。
表1单张处方平均金额构成情况
单张处方金额/ 元构成比/%≤108.7010～50 27.5050～100 30.90100～200 22.80≥20010.10合计100.00
2.2 常见疾病及分布[1] 在耳鼻喉科2016年下半年门诊就诊疾病中，以鼻部疾病居多，占42.68%，包括鼻炎、鼻窦炎、变应性鼻炎、萎缩性鼻炎、鼻中隔偏曲和鼻出血；其次是咽喉部疾病，占23.78%，包括咽炎、咽喉异物、扁桃体炎和声嘶；耳病占17.59%，包括分泌性中耳炎、中耳炎和外耳道炎；另有听力减退、耳鸣、头晕等前庭功能性疾病，占13.10%。见表2。
2.3 药品使用情况
2.3.1 不同药品类别、药理分类的药品使用情况 成都上锦南府医院耳鼻喉科门诊用药的种类数、金额数及其构成情况见表3(分类原则参照四川省药械采购监管平台药品质量层次分类原则[2])。由表3可知，在耳鼻喉科2016年下半年用药中，中成药以占30.56%的品种数量，达到了58.06%的销售金额；国产化学药所选用的种类相对较多(44.44%)，销售额仅占19.95%；医院制剂品种和金额占比均为最低。出现这种现象，可能与人民群众及医生对中成药“低毒”的信任，国产化学药竞争激烈、一再降价等因素有关。
表2 2016年下半年门诊耳鼻喉科疾病种类一览表
疾病种类构成比/%鼻炎20.02鼻窦炎10.24变应性鼻炎6.71萎缩性鼻炎0.59鼻中隔偏曲2.18鼻出血2.94咽喉炎17.19口咽部异物2.41扁桃体炎3.18声嘶1.00上呼吸道感染0.18分泌性中耳炎4.35急、慢性中耳炎7.24外耳道炎6.00听力减退6.10耳鸣6.18头晕0.82鼻前庭囊肿0.41反流性食管炎2.26合计100.00
表3 2016年下半年不同种类药品使用情况
药品类别金额/万元金额比/%药品种类/种种类比/%医院制剂0.420.2522.78国产化学药32.7019.953244.44中成药95.1458.062230.56进口/合资化学药35.6021.721622.22合计163.86100.0072100.00
按照药理分类，2016年下半年药品使用情况详见表4。由表4可知，药物种类排名依次为：中成药、糖皮质激素类、抗变态反应药、抗菌药物、质子泵抵制剂(PPI)和止咳平喘药。其中，中成药品种占30.56%，而其金额占58.06%，虽品种相对不多，但金额占比却非常高。值得一提的是，随着对保护应激性溃疡进行预防性治疗的普及，PPI类药物的应用在耳鼻喉科门诊也得以体现。
表4 2016年下半年不同药理分类药品使用情况
类别金额/万元金额比/%品种数/种品种比/%中成药95.1458.062230.56糖皮质激素30.4418.58912.50抗变态反应药9.575.8479.72抗菌药物6.894.201115.28PPI1.605.9845.55止咳平喘药0.844.8068.33其他4.152.541318.06合计148.63100.0072100.00
2.3.2 门诊耳鼻喉科药品使用强度情况 成都上锦南府医院2016年下半年门诊耳鼻喉科药品使用强度(DDDs)见表5。由表5可知，使用强度排名前10位的药品中，治疗变应性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)的吸入性糖皮质激素使用强度较高，分别排在第1、2和4名；用于治疗头晕、耳鸣等疾病的银杏叶片、盐酸氟桂利嗪胶囊、活力苏口服液使用率也较高，排名在第3、5和9名；其余为中成药，有治疗咽炎的珍黄胶囊、具有消炎作用的蓝芩口服液和治疗鼻窦炎的欧龙马滴剂。在使用强度排名前10位的药品中，无抗菌药物。
表5门诊耳鼻喉科药物使用强度排名前10位药品使用强度
排名药品名称使用强度(DDDs)1糠酸莫米松鼻喷雾剂25 440 0002丙酸氟替卡松鼻喷雾剂19 280 0003银杏叶片3 050 6254布地奈德福莫特罗粉吸入剂2 355 5555盐酸氟桂利嗪胶囊1 252 0006珍黄胶囊590 7607吸入用布地奈德混悬液445 0008蓝芩口服液12 8559活力苏口服液830010欧龙马滴剂6727
3.1 关于处方金额趋于合理和药品选择无差异的现象 由表1可知，单张处方在50～100元之间的占比最高，其次为10～50元和100～200元的处方，并分别于50元以下、200元以上的处方间呈现较大差异。这可能与医院大力开展处方点评、严格控制单张处方金额等措施有关，表明成都上锦南府医院耳鼻喉科门诊医生较为自觉地控制药品费用，处方金额相对不高。同时从表3看出，在药品选择方面，化学药品和中成药金额分别占41.67%和58.06%，表明医生在药品选择方面无明显倾向。
3.2 关于皮质激素类鼻喷雾剂使用强度高的问题 由表5可知，糖皮质激素类鼻喷雾剂使用强度都很高，这是因为变应性鼻炎的发病与季节有关，由于呼吸道高反应性的治疗不易，此类疾病较难在短期内痊愈，因此有关临床治疗指南中明确指出，对存在过敏因素的气道高反应的治疗，应坚持使用皮质激素类局部用药长期治疗[3]。故此类药物虽单价较高，但因其疗效确切、副作用少、临床必需，受到广大医师和患者的青睐[4]。药物DDDs统计结果提示，医师在处方中更倾向于使用该类药品(排名第1、第2和第4)。
3.3 关于收治病种不尽符合分级诊疗原则的问题 成都上锦南府医院为三级甲等医院，目前门诊诊治的耳鼻喉科病种如表2所示。目前国家和我省关于分级诊疗的政策文件尚不完善，仅出台了妇产科和儿科分级诊疗指南。因此，本研究参照四川省卫计委2015年出台的《〈内分泌代谢常见疾病双向转诊指南(试行)〉等10个专科疾病双向转诊指南》[5]进行对比。由于该指南为试行版本，尚未对鼻炎、鼻窦炎、变应性鼻炎、萎缩性鼻炎、咽喉炎等疾病做出明确分级转诊要求，故成都上锦南府医院接诊疾病中未明确分级类别的疾病占比高达88%，其政策合法性、专业合理性有待分级诊疗指南明确后，通过进一步研究来探明。然而由于医疗机构不能拒绝患者就医选择，所以也接诊如口咽部异物、分泌性中耳炎、急慢性中耳炎、鼻前庭囊肿等应在基层首诊的疾病，而这些疾病占比达12%，既不利于优质医疗资源的合理使用，又不符合医改的趋势与要求，同时还挤占了重大疾病患者就医的空间，一定程度上造成优质医疗资源的浪费。因此，目前的分级诊疗存在不细化、不明确的问题，这就对医改提出了更加确切的要求，必须切实强化和提高基层医疗机构疾病诊治能力，细化各疾病分级诊疗种类，形成良好的分级诊疗格局，引导广大患者自觉自愿在基层就医，缓解大型医疗机构就诊压力，实现医改“便民”、 “惠民”的目标。此外，大型医疗机构尚需持续提高内部管理水平，不断降低不符合分级诊疗原则的疾病收治所占的比例。
3.4 关于部分中成药DDDs和使用金额排名高的问题 清热解毒类药品在耳鼻喉科各类药品使用中位居前列，表2示鼻病和喉病为最多发的两种疾病，而可供选择的中成药有22种，特别是珍黄胶囊、蓝芩口服液和欧龙马滴剂在耳鼻喉科疾病中使用率高，这是由于：(1)这些药品具有较显著的清热解毒作用，且均为中成药或植物药，在一般患者眼中，属于“低毒”药品；(2)这些药品价格适中，从表1可知，单张处方金额并未超出一般患者经济承受能力，从而患者较易接受；(3)相比于抗菌药物，医师处方这些中成药更不易触碰医院抗菌药物专项管理“红线”，在处方点评中容易“过关”。因此，无论是从医师角度，还是患者角度，都更倾向于应用中成药进行耳鼻喉科常见疾病的治疗。
3.5 关于抗菌药物使用强度不高的现象 在抗菌药物选择方面，本研究中并未见到超强度使用的现象。这主要是由于：医师根据感染致病菌、感染部位和炎症阶段，选择适宜的药品对症治疗，如选用氧氟沙星局部治疗外耳道炎，氯霉素、左氧氟沙星、妥布霉素等局部治疗中耳炎，仅在急性炎症阶段选用头孢菌素类予以全身用药[6]。此外，近年来从上至下加大抗菌药物应用管理力度，国家层面出台《抗菌药物临床合理应用指南》并不断更新，医院出台相应配套制度，结合处方点评，严控抗菌药物滥用[7]。因此，无论是在临床药师日常处方点评及抗菌药物处方专项点评中，还是本研究中，抗菌药物使用强度均未出现超高现象。
3.6 关于耳鼻喉科局部用药缺乏的问题 (1)在耳科用药方面，成都上锦南府医院目前只有院内制剂硼酸滴耳液用于耳疾的局部治疗，其余均由滴眼液代替，单一的品种既限制了耳鼻喉科的用药，又在一定程度上存在着超说明书用药的医疗隐患。(2)在鼻病和咽喉病用药方面，可选品种相对较多，但常用的喷雾剂多为进口或合资药品，虽然疗效突出，但价格较高，这也是造成单张处方金额较高的因素之一。在此，笔者期盼能够有更多的国内药品生产企业在鼻咽喷雾剂这一领域多下功夫，研制或仿制出新的、具有积极治疗作用的药品，以多元化的产品来满足广大市场需求。
[1] WHO.国际疾病分类标准编码ICD-10[S].
[2]四川省药械采购监管平台.药品质量层次分类原则[EB/OL].https：//www.scbid.gov.cn/Homepage/notice.aspx？Cata-logId=51.
[3]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.糖皮质激素类药物临床应用指导原则[S].卫办医政发〔2011〕23号.
[4]刘晔，黄婧.2002—2006年成都上锦南府医院耳、鼻、喉、口腔科药物利用分析[J].药事组织，2007，16(19)：41-42.
[5]四川省卫生和计划生育委员会关于印发《内分泌代谢常见疾病双向转诊指南(试行)》等10个专科疾病双向转诊指南的通知 [S].川卫办发〔2015〕44号.
[6]吴楣，陈媛.治疗中耳炎药物的门诊处方应用合理性分析[J].中国医药科学，2014，4(11)：74-76.
[7]国家卫生计生委办公厅，国家中医药管理局办公室，解放军总后勤部卫生部药品器材局.抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)[S].国卫办医发〔2015〕 43 号.