国际糖尿病联盟最新发布的流行病学数据显示，2017年全球糖尿病患者已达4.25亿[1]。中国20岁以上的成人糖尿病发病率为9.7%，总数达9240万，以2型糖尿病为主，占90.0%以上[2]。多数糖尿病患者的病程长、控制不佳导致并发症发生率增加，给个人、家庭和社会带来了沉重的经济负担。多项研究显示：加强糖尿病患者自我管理可有效控制血糖、改善代谢指标、降低心血管风险、减少并发症的发生，从而减少住院天数、减轻经济负担[3-7]。本文对糖尿病自我管理的概念内容、自我管理的现状及影响因素、提高自我管理策略等进行综述，为进一步提高患者自我管理水平和效果提供依据。
自我管理是指个体通过积极参与疾病或行为管理、角色管理和情绪管理以促进自身疾病的好转和健康的恢复[8]。糖尿病患者的自我管理是在慢性病管理的基础上发展而来，主要是行为控制和生活方式的改变，包括饮食控制、运动调节、血糖监测、糖尿病急慢性并发症的预防识别和处理、糖尿病足的自我护理、配合医务人员随访等方面[9]。
受生活环境、经济水平、社会文化、医疗资源和健康意识的制约和影响，2型糖尿病患者自我管理的水平和效果不同，但总体处于中等甚至偏低水平[10-11]。2型糖尿病患者自我管理的用药管理依从性最好，可能是因为药物治疗能带给患者最直接的预期效果体验，有助于患者树立战胜疾病的信心；此外，饮食和运动管理方面依从性相对较好，可能因为饮食和运动花费较少、便于实施、安全性高，且效果较明显[12]；研究发现，自我管理中良好的运动行为管理水平对HbA1c水平影响最大[13]，而患者在血糖自我监测方面的表现最差，可能与患者的经济条件限制、操作技术不规范、缺乏血糖监测的意识、对疾病的恐惧感等因素有关[14]；大部分2型糖尿病患者对糖尿病自我管理意识不强，特别是在血糖监测相关自我管理知识和观念方面尤其差[15]。在今后的糖尿病患者健康管理教育中，应着重采取有效措施，培养患者的自我血糖监测意识和技能，帮助患者提高血糖管理的能力。
3.1 社会人口学因素 年龄、性别、职业、文化程度、病程可能与2型糖尿病自我管理相关。有研究发现，年龄越大的患者血糖监测的规范性和准确性水平越低[16]，可能是因为随着年龄增加，老年人的认知能力和记忆力有减退趋势，在学习、理解和掌握糖尿病自我管理知识、技能等方面存在的困难增多；2型糖尿病老年患者的自我运动管理较好， 可能因其大多退休在家，有充足的时间进行规律的运动[17]。女性患者在饮食控制、足部护理方面优于男性，男性患者在运动方面优于女性，可能与生理、心理、社会因素有关[18]。一项沙特阿拉伯的横断面调查研究结果显示[19]：缺乏教育、多种用药、糖尿病病程≥7年等因素与高HbA1c显著相关；吸烟或离婚的患者更可能具有较高的HbA1c水平；受教育程度较高的患者对糖尿病相关知识掌握较好，能对自身进行有效的健康管理，依从性好，利于更好地控制血糖水平。
3.2 患者的自我效能感 自我效能是社会认知理论的核心概念[20]，是指个体对自己是否有能力完成某一行为的评价。自我效能和对结局的预期会在一定程度上影响个体行为的改变；个体的自我效能与行为水平是相互作用、相互促进的动态关系；自我效能越高的患者，越能坚持进行自我行为管理[21]。有研究发现，2型糖尿病住院患者的自我效能水平不高，与血糖控制效果密切相关[22]。血糖控制不佳的2型糖尿病患者往往自我效能和自我保健行为较差，通过改善饮食、运动、用药、足部护理等行为，对血糖控制有积极的影响[23]。
3.3 糖尿病相关知识 患者对糖尿病相关知识的认知水平受多种因素的影响，主要包括年龄、病程、受教育程度、经济状况、家人支持、是否接受过糖尿病健康教育等[24]，是影响血糖控制达标率的重要因素。陈晶波等[25]研究发现，患者入院时对血糖控制标准和监测知晓率低，且68.46%的患者关于糖尿病基础知识来源于医务人员，获取途径相对单一。
3.4 社会支持 社会支持作为一种重要的外部资源，包括物质、精神上的支持及利用度，对缓解患者不良情绪有积极作用。有研究报道，长期的饮食控制、严格的药物管理、并发症的困扰、经济状况等因素，往往给糖尿病人带来极大的心理压力，从而产生焦虑、抑郁等负性情绪；而良好的社会支持能有效减轻慢性病患者的负性情绪，帮助建立坚持长期治疗的信心，提高患者的治疗依从性[26-27]。孙胜男等[21]的研究也发现，积极的社会支持能提高患者血糖监测的依从性，社会支持越好的患者其血糖自我监测越好。提示护理人员在给患者提供健康教育帮助患者正确认识疾病的同时要注意心理疏导，鼓励患者家属及朋友提供足够的社会支持，减轻患者的精神和经济负担，同时对患者健康行为进行监督，提高患者自我管理能力。
4.1 加强糖尿病患者自我管理教育 目前国外学者提出的可帮助提高患者自我管理能力的模式主要有赋能模式、跨理论行为转变模式、健康信念模式、动机性访谈等。国内学者借鉴国外研究的经验，采用开展知识讲座、小组讨论、经验分享、个体化教育等方式，加强患者的健康指导和随访，改善了HbA1c、血脂等生化指标，提高了患者的生存质量[28-29]。鞠昌萍等[30]对2型糖尿病住院患者进行自我健康管理教育，发现患者糖尿病知识、自我管理水平与HbA1c控制情况均有所提高，同时显示短期集中的强化健康教育对患者自我管理效果优于传统的分次健康教育。因此，对2型糖尿病患者进行有效的自我健康管理教育能够促进患者行为方式的转变，提高糖尿病相关知识的掌握程度，不断加强患者自我管理的意识和能力，从而有效控制血糖水平。
4.2 建立同伴支持 同伴支持是指具有相似生活经历、文化和社会地位或由于某些原因使其具有共同话题的人群一起分享信息、观念或行为技能的形式[31]。一项meta分析显示，同伴支持可降低患者HbA1c的水平，提高糖尿病知识掌握程度，并改善患者的心理状态[32]。Peimani等[33]通过组织受过训练的同伴对2型糖尿病患者进行糖尿病自我管理支持，6个月后随访发现HbA1c水平降低，同时提高了患者自我管理水平和自我效能，改善了患者的生活质量。同伴支持还能给予糖尿病患者社会和情感上的鼓励，在行为上与同伴相互监督与帮助，帮助患者克服恐惧或焦虑抑郁心理，提高患者自我健康管理的水平。
4.3 借助信息化平台，丰富健康教育途径 随着科学技术的发展，各种信息化的健康教育途径被更多地应用于糖尿病患者的自我健康管理的教育和支持上，主要包括手机短信、计算机应用程序(APP)、可穿戴式的移动医疗设备等。手机短信服务不受时间、地点的限制，护理人员能够随时随地与糖尿病患者进行沟通，短信可反复翻阅利于患者建立对疾病的认识，利于改善患者自我管理并减少并发症的发生[34]。患者通过APP上传健康数据(血糖值、碳水化合物摄入量、药物和其他糖尿病管理信息)，医生根据录入的情况进行信息反馈，帮助患者进行自我健康管理，从而降低了HbA1c，提高了患者糖尿病知识和自我护理行为[35]。可穿戴式的移动医疗设备借助无线网络收集患者血糖值，同时记录患者的身体活动及能量摄入量，并直接向医务人员实时反馈，便于向患者提供专业指导和个体化健康教育，提高患者遵医行为[36-37]。信息技术的应用丰富了健康教育的途径，实现了医疗资源的优化配置，提高了整体工作效率。
目前，糖尿病患者对饮食、运动、用药、足部护理、血糖监测的重视程度逐渐提高，但如何培养正确的生活方式达到有效的自我健康管理仍然值得进一步深入探索。护理人员作为糖尿病患者的健康教育者应根据患者具体情况，探索多种形式相结合的健康教育方式，提高患者糖尿病知识掌握程度和自我管理水平，改变对糖尿病的态度和认知，帮助患者培养良好的生活习惯，改善血糖控制现状，减少并发症的发生，从而提高糖尿病患者的生活质量。
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