ICU是医院危急重症患者收治的集中地，气管插管是机械通气患者维持生命的重要方式之一，由于伴随躁动、谵妄等症状，往往会出现非计划性拔管的现象。为了保障机械通气患者的安全及预防非计划性拔管，身体约束成为了一种主要手段。但是，约束也被认为是野蛮、残忍和阻碍患者自由的。长期以来，在ICU患者中使用身体约束是存在争议的，主要涉及伦理学问题，且与人道主义和尊重患者的初衷相违背。本文拟通过整合分析国内外ICU机械通气患者身体约束的现状，对机械通气患者的管理提出有效策略。
到目前为止，国内外对身体约束的定义及构成尚未达成共识。HofsØ等的研究中指出[1]，身体约束是指所有病人的用物、约束带、床上用品或背心等作为一种干预措施限制患者的自由活动及接触身体，此外，床档的使用不属于约束。Mion等[13]在研究中引申了Martin等[2]的概念，指出身体约束为以限制患者自主运动为目的的连接到患者的任何装置，包括手腕和胸部约束装置、手套、肘夹板及床单，但床档不属于约束装置。除了身体约束，HofsØ等[1]及Martin等[2]的研究中指出，约束还应包括药物方式，增加对被约束患者的镇静作用及避免治疗干预被证实是对躁动患者优于身体约束的约束方式。此外，Happ等[3]指出，对患者进行心理暗示，也是约束的一种方式。澳大利亚循证卫生保健中心2013年7月公布的身体约束标准[4]中指出，约束是指“干预患者做出某种决定或限制其身体自由活动的行为，是由于各种原因，通过物理或药物方法对患者的约束”。在本研究中，主要针对的是物理手段的约束，没有包含药物约束和心理约束等。
身体约束在不同国家和地区的认知和使用率是不同的，如在英国，身体约束既未被接受也未被广泛应用；在美国、澳大利亚和欧洲大部分地区，身体约束在ICU广泛应用[5]。在不同国家，ICU身体约束的使用率波动在0%～100%[6-7]。机械通气患者身体约束使用率明显高于非机械通气患者。国外有研究数据显示[7]，ICU机械通气患者约束使用率高达75%，每年，估计有1300万人被收治到世界各地的ICU，约30%需要机械通气。有一项纳入51家加拿大ICU的研究数据显示[8]，机械通气患者身体约束的使用率是53%，约束时间的均数是4.1 d，范围1～26 d。2013年的一项对法国121家ICU机械通气患者调查发现，50%的患者至少被约束过一次，在被约束的患者中，有65%的患者约束时间超过机械通气总时间的50%[9]。一项加拿大的前瞻性观察研究发现，711名机械通气患者的约束率是53%，平均约束时间4 d[10]。一项针对于ICU机械通气患者的随机对照研究结果显示，约束比例为76%，平均约束时间4 d[10]。
ICU患者经常会经历大量有创性操作，为了确保患者的舒适性、操作的可开展性、促进恢复，医护人员常采取镇静的措施。ICU患者因为年龄、疾病多系统性、精神药物的使用，是谵妄的高发人群。躁动的患者会有意或无意地移除自己的动静脉通路或者气管插管，引起严重的伤害甚至死亡。身体约束的主要目的是降低干扰医疗护理行为的发生，同时减少镇静药的使用。但近几年身体约束的使用处于不断变化中，如美国身体约束已经得到明显控制，这种变化有利于意识到身体约束的不良结果以及无约束在其他国家的广泛应用[5]。
不适当的身体约束可以带来负面影响，生理方面可引起组织损伤、压疮、院内感染、循环受损、神经损伤等；心理方面可引起躁动、恐惧、情绪失控、定向障碍、心理创伤和谵妄，并有可能伴发严重并发症。被约束的患者可能会经历更多的不良事件，如苯二氮卓类、丙泊酚及阿片类药物的日剂量增加、抗精神病类药物使用时间延长、每日镇静中断的次数增多及躁动或镇静过度的频率增加。在ICU住院经历的患者中，无镇静的约束可能与妄想记忆和创伤后应激综合征有关[11]。此外，当患者躁动等问题解决时，约束也不会被立即解除，这样会给患者造成进一步损伤，延长ICU住院时间和拔管高风险性[8]。
虽然有研究结果显示，约束可以降低患者意外事件的发生率[12]。但是更多的研究显示的是不良结果。到目前为止，并没有强烈的证据表明，身体约束可以降低机械通气患者的非计划性拔管率，反而可能会增加非计划性拔管率[6]。例如，一项在美国39家医院进行的多中心研究显示，住院患者在发生非计划性拔管时，有44%是处于被约束状态的，而这一比例在ICU患者中更高[13-14]。ICU约束患者比非约束患者非计划性拔管率高(26% vs 3%，P<0.001)，非计划性拔管的患者拔管时82%是处于约束状态的，且约束患者的重插管率高(8%vs1%，P=0.01)[10]。最近一项关于机械通气患者的病例对照研究结果显示，约束患者发生意外拔管的概率要比非约束患者高5倍[11]。有一项系统研究数据显示[15]，非计划性拔管患者中有25%～87%是被约束的，一项病例对照研究提示[16]，约束可以增加非计划性拔管的风险(OR=3.1，95%，CI=1.71～5.70)。Benbenbishty等[6]通过对欧洲34家ICU的调查结果显示，包括死亡在内的多种不良结与约束有关，约束不是维持机械通气的最佳途径，且与非计划性拔管风险的增加有关[15-16]。此外，有研究提示许多患者的死亡归因于身体约束的使用[5]。
鉴于身体限制所带来的患者生理和心理的不良后果及其在预防器械移除方面缺乏有效性，政府法规、专业社会指南和医院认证标准均主张在所有医疗保健机构中尽量减少身体约束的使用，但是并没有起到很好的效果[10]。
虽然已经有很多研究证明身体约束的使用会带来不良影响及风险，但是为了预防患者移除设备或者设施脱落、保障患者安全，医护人员依然选择身体约束方式。
4.1 医护人员 许多研究表明[18-19]，护士是身体约束使用的煽动者和决策者，往往约束措施采取之后，护士才会通知医生下达医嘱，且护理人员缺乏如何准确记录约束相关内容的知识。国外有些没有采取身体约束的医院，是因为医护人员认为约束会增加患者、家属及工作人员的不安全性和痛苦[18]。护士作为决策的关键人群，需要更多的证据来支持其决策，同时也需要专业团队的指导及医疗同事的支持。如英国、加拿大等国家先后推出了约束使用的相关指南，明确规定护士有责任选择正确的、最小限制性的约束方法，同时要确保患者的安全，并且有最大程度的证据支持他们觉得的正确性。
4.2 护患比 护理人员大部分经过约束前评估的培训，但是对于约束患者的再评估却落实不到位。有研究推荐[18]，在患者初次约束、约束方式发生变化、每8小时随着患者的变化而不断评估。但往往因为护患比不够而未严格执行。低的护患比会导致约束使用率的增加[20，6]，欧洲的研究结果显示，身体约束倾向应用于机械通气患者，尤其是护患比低的时间段。
4.3 环境因素 ICU是危重症患者的集中地，侵入性操作多，加之机械通气的使用，患者会出现恐惧、疼痛、焦虑、感觉过敏、睡眠周期紊乱等问题，从而增加身体约束的使用[19]。良好的就医环境建设，有利于降低身体约束的使用，加拿大的一项研究表明，大学附属医学院比其它类型医院的约束使用率低[8]。
4.4 安全性 确保患者安全、预防设备移位及脱落是机械通气患者使用身体约束的主要原因。约束的使用会引起住院时间的延长、医源性感染及死亡[21]。患者具有拔除气管导管及输注装置风险是使用约束的首要及次要原因；其次为其他原因，如防止病人跌倒、自我伤害危险、防止从椅子上跌落及病人在病房晃荡[6]。如果有其他保障患者安全性的替代措施，约束使用率必定会下降。
4.5 治疗因素 苯二氮卓类药物、阿片类药物和抗精神病类药物的使用，躁动、深镇静、镇静实施方式、每日唤醒和不良事件的发生与约束的使用率和/或约束天数有关。医护人员要学会辨别，提前预防，降低约束使用率。
5.1 医护人员 在英国的一项研究调查中[18]，有64.7%的护理人员经过使用约束前评估的相关培训，但是缺乏约束工具及使用技巧方面的培训。护士对于约束使用的危险性意识不足。57.5%的护士强烈赞同通过使用身体约束，可以更安全减少患者的镇静；52.1%的护士强烈赞成身体约束的使用优先于镇静的使用；58.9%的护士反对医生比护士更倾向于用约束；76.7%的护士同意患者家属知道约束使用的目的是确保患者安全，因此不会介意约束的使用。医护人员对约束认知的差异性与培训有一定关系，医生护士在使用身体约束方面依然存在争议，但使用的基本原则应该是基于证据而不是个人观点。
5.2 患者 在身体约束的过程中，患者会有挫败、孤独和丧失自由的感觉。在有约束记忆的患者中，88%的患者表示身体约束是中重度令人厌烦的，78.7%的患者表示伴随着痛苦、焦虑、噩梦连连，并且后期会伴随创伤后应激综合征[6]。在ICU中，不良约束记忆越多的，发生创伤后应激综合征的比例越高[22]。有研究者对ICU住院经历的患者进行回访，40%～66%的患者有约束记忆，除了一部分患者表示理解约束的使用外，还有近1/3的患者表示当他们被身体约束时，感觉是易受伤害的[5]。此外，有ICU经历的患者表示“坏”护士、缺乏隐私和感觉害怕是最常见的3种不良印象[5]。
6.1 加强护士培训 护士是约束使用的主导者，有研究表明，新手护士在身体约束的认知上差异无统计学意义，而参与重症护理时间越久的人员，接受相关知识培训的机会要多得多[19]。常规护理教育中，约束相关知识的讲解是不足的。一项研究结果显示，从新手到专家不同级别的护士对约束观点的差异是无统计学意义的[19]。有关身体约束的相关内容被强烈推荐增加至护士教育课程中。Huang等[23]研究显示护士更倾向于选择代替性约束方式，通过培训提高护士约束的知识和技能，从而降低身体约束的使用率。管理者需将护士培训作为管理重点之一，避免“坏”护士的出现。
6.2 约束文化建设 多学科团队成员、患者及家属包含在内的教育，可以促进约束的评判性思维及减少使用率[21]。 Langley等[17]的调查数据显示，南非ICU近50%的约束使用率与沟通不畅、团队成员缺乏信任、教育低效或无效以及伦理敏感性差有关。有研究经过六个月的多学科合作及评判性思维的应用，患者约束的必要性得到及时评估，约束基线从5.08%下降至3.57%[21]。团队成员之间的合作和交流是减少约束的关键因素。管理者通过构建良好的约束文化，促使医护人员做好评估、再评估、评判性思维、协作及最佳患者选择，正确使用主动权，可有效降低患者的约束率。此外，在考虑制定身体约束的准则时，需包括伦理、心理、法律在内的许多因素[12]。
6.3 做好患者管理 降低引起患者烦躁的事件如下[21]。(1)生理方面：疼痛、中枢神经系统损伤及呼吸困难；(2)化学方面：缺氧/高碳酸血症、药物戒断、低血糖及脑部疾病；(3)药理学方面：抗胆碱能药物、类固醇类药物、镇静类药物、镇痛类药物及抗组胺类药物；(4)环境因素：睡眠剥夺、感觉超载、灯光及噪音。(5)情绪因素：焦虑、恐慌、约束、谵妄及其他精神疾病。医护人员一方面可以通过识别并及时处理引起患者烦躁的事件，另一方面可以通过睡眠促进、减少镇静、医疗设备管理及家属参与等方式减少身体约束的使用[18]。
6.4 约束装置的改进与优化 可以在传统约束工具的基础上进行改进，保留患者关节活动度，如连指手套、安全袖带等的使用，可明显降低患者非计划性拔管率，同时也不属于身体约束的范围。同时注意，新设备使用后，护士应该在床旁观察患者30 min，患者无不适再离去。
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