·经验与总结·
小腿肌间静脉血栓多发生在腓肠肌和比目鱼肌间静脉丛，有学者认为本病可进展为小腿深静脉主干血栓，栓子脱落可导致肺栓塞形成。本病发病率较高，但由于无特殊的临床表现，发病时不易被发觉。另外，对于本病的治疗，目前的抗凝溶栓治疗等方面尚存在较多的争议。本研究以青海省人民医院普外科2012年1月至2018年1月收治的38例小腿肌间静脉血栓为研究对象，探讨本病的临床特点和治疗方法。
1.1 一般资料 38例患者中：男21例，女17例；年龄32～63岁，平均42.3岁；发病时间0.5～3 d；长期卧床所致10例，长期下肢活动较少所致5例，骨科、神经外科手术创伤应激所致14例；7例为恶性肿瘤患者，其余患者发生血栓的危险因素不明确；临床表现为下肢肿胀14例，下肢肿胀伴疼痛8例，下肢肿胀伴腓肠肌压痛16例(其中合并肺栓塞3例)。所有患者经血管彩超或下肢血管造影证实为下肢肌间静脉血栓。血栓发生在左下肢23例，右下肢13例，双下肢肌间静脉血栓2例。
1.2 影像学表现 15例患者肌间静脉血管直径增加，可见到低回声、不规则的充盈缺损。其余患者的血管内可见到不规则的条索状、分叉状、点状低回声。2例患者在行下肢血栓造影时发生肌间静脉血栓形成。
1.3 治疗方案 18例患者经过皮下肌注低分子肝素钙4100 U，q 12 h，维持国际标准化比值(international normalized ratio，INR)在2～3之间，治疗8～14 d后，下肢不适症状明显好转。复查血管彩超，5例患者血栓消失，13例患者血栓较前明显减少，嘱患者口服华法林抗凝，定期检测凝血系列、复查血管彩超。
12例患者经过每日应用尿激酶20～40万U，静脉滴注，每日1次，维持Fib>1 g/L，治疗7～15 d后，下肢不适症状明显好转，复查血管彩超，其中3例患者的血管内血栓消失，8例患者血栓较前减少，1例患者诱发出现鼻腔出血，暂停溶栓治疗患者鼻腔出血停止，3 d后改用低分子肝素加华法林抗凝治疗。
8例患者在我院治疗期间，给予抗凝或溶栓治疗，进展为下肢深静脉血栓，其中5例患者给予置管溶栓术，每日给予尿激酶60～120万U溶栓，其中3例患者在超声引导下置管，2例患者在介入条件下通过对侧股静脉利用翻山技术置管溶栓。其余进展为深静脉血栓的患者中，有2例由于存在发生肺栓塞的高危因素，给予下腔静脉滤器预防性治疗。1例患者由于发生了肺栓塞，在介入条件下置入下腔静脉滤器的同时，通过对侧股静脉利用翻山技术置管溶栓。
38例患者中，抗凝治疗有效18例，均未发生出血风险等并发症；12例溶栓治疗有效的患者中，出现1例存在出血风险的患者；其余8例先通过抗凝或溶栓治疗，效果欠佳，血栓进展，经置管溶栓和下腔静脉滤器植入等治疗均好转出院。38例患者中无死亡病例。
小腿肌间静脉血栓发病率较高，但由于其临床表现不典型，和深静脉主干发生血栓的患者相比较，本病所致的下肢疼痛范围相对局限，本研究所纳入的部分患者仅表现为下肢局部水肿，无皮温升高及其他临床表现；部分肌间静脉血栓形成的患者无症状。这就给本病的早期诊断带来了困难，导致本病有一定的误诊率和漏诊率。当肌间静脉血栓进展为下肢深静脉主干血栓时，存在发生肺栓塞的风险。本研究所纳入的患者中，有8例曾在外院接受治疗，由于各种原因，导致肌间静脉血栓进展，其中3例出现肺栓塞。所以，本病的早期诊断在一定程度上可以避免血栓的进展和肺栓塞等不良后果。
小腿肌间静脉由于其特殊的解剖学特征，如肌间静脉管径较细，该处血流缓慢，易形成血栓[1]。有研究显示小腿比目鱼肌处静脉丛血栓形成的发生率较腓肠肌肌间静脉丛血栓形成的发生率高10%[2]，其具体发病机制尚待进一步研究。下肢主干深静脉的血栓和肌间静脉血栓的发生存在着一些共同的致病因素。本研究显示，长时间卧床可致血流速度缓慢，下肢长时间处于一种姿势，如长时间的坐位、长时间站立均易导致肌间静脉尤其是比目鱼肌间静脉血栓的形成；另外手术的创伤应激等因素，使得血液呈高凝状态，也易导致血栓的形成。恶性肿瘤的患者，由于肿瘤细胞释放一些因子，导致血液呈高凝状态。肌间静脉血栓形成的危险因素颇多，各个因素在不同的患者中促成血栓形成的作用也不尽相同。
关于本病的诊断，详尽的病史采集和查体固然不可或缺，但更重要的是本病的诊断一定程度上需要血管彩超来确诊。既往认为下肢静脉造影是诊断本病的金标准，但是其存在一定的局限性，首先下肢静脉造影为有创检查，重复性差，存在一定的并发症；其次下肢静脉造影检出本病的概率也很低。值得重视的是下肢静脉造影过程中，受到高压驱动造影剂注入静脉，有导致栓子脱落的风险。所以对于本病的诊断不建议常规应用下肢静脉造影。门殿霞等[3]认为，高频Doppler彩超可以清晰地显示血栓的位置、形态等情况，可用于肌间静脉血栓的确诊；另外可以动态观察本病的治疗效果，由于本病的治疗目前尚缺乏循证医学证实的有效方法，所以彩超的应用可以动态监测抗凝或溶栓治疗的效果，帮助医务人员及时调整治疗方案，避免治疗过度或不足。所以合理的确诊手段一定程度上也可以决定患者的预后。
本病的治疗目前缺乏循证医学证实的有效方法，许多研究认为抗凝治疗可以减少本病进展为下肢深静脉主干血栓，并提高血管的再通率。但是关于本病抗凝治疗的时限，抗凝药物的选择以及抗凝药物的剂量，目前尚存在较多的争议。目前国内部分研究显示短期的抗凝治疗和中长期的抗凝治疗相比较，治愈率和血管再通率等方面的差异无统计学意义。另外有观点认为肌间静脉血栓为微血栓，有自溶的可能，抗凝治疗并不能获益。本研究所纳入的1例患者经过8 d的抗凝治疗后肌间静脉血栓完全消失，但多数抗凝治疗的患者治疗14 d出院后仍需华法林治疗。目前国内普遍使用的是低分子肝素加华法林等治疗，具体的用药剂量和时限尚无随机对照试验来证实[4]。虽然抗凝治疗本病存在诸多争议，但可以肯定的是抗凝治疗可以阻止血栓的蔓延，一定程度上可以避免本病出现肺栓塞。
溶栓治疗也是本病治疗可采用的方法，但溶栓治疗存在较高的出血风险，本研究纳入的1例患者在溶栓过程中出现鼻出血，治疗方案之后改为抗凝治疗。所以必须监测凝血系统，维持Fib>1 g/L。同样抗凝治疗也需要监测INR。凝血系统的动态监测可以减少治疗过程中的各种并发症。
关于合并肺栓塞，众多研究证实肌间静脉形成的血栓脱落可直接导致肺栓塞发生，但对于本病合并肺栓塞的发生率，国内外各个研究的差异较大，考虑与纳入的人群差异等因素有关。但可以肯定的是抗凝治疗可以大大降低合并肺栓塞的发生率。另外下肢肌间静脉血栓进展为下肢深静脉主干的血栓形成，一定程度上提高了肺栓塞的发生率。当肺栓塞发生后，及时置入下腔静脉滤器，并采用较大剂量的尿激酶溶栓治疗可降低肺栓塞的致死率。关于预防性使用下腔静脉滤器的指征，目前尚无统一标准，对于存在发生肺栓塞高危因素的患者和存在抗凝、溶栓禁忌等情况的患者，预防性使用下腔静脉滤器不失为安全的方法。关于何种肌间静脉血栓进展为下肢深静脉主干处的血栓，目前国内外的研究尚不多。
目前关于小腿肌间静脉血栓的规范化治疗问题，尚无统一的标准，本病的发病机制等方面的研究尚不深入，相关的随机对照试验较少。但可以肯定的是对本病的早期诊断、合理的诊断方法、合理的抗凝和溶栓治疗、必要时下腔静脉滤器的置入，可以减少本病治疗过程中可能发生的各种不良后果。本病的治疗尚需多中心大样本的研究来证实其临床效果，另外本病的基础医学方面的研究有可能为本病的治疗提供一定的指导意见。
[1]凌端强，杨涛，郝斌.小腿肌间静脉丛血栓形成认识及诊治进展[J].血管与腔内血管外科杂志，2015，1(Z1)：185-189.
[2]LABROPOULOS N， WEBB K M， KANG S S， et al. Patterns and distribution of isolated calf deep vein thrombosis[J]. J Vasc Surg， 1999， 30(5)： 787-791.
[3]门殿霞，杨青梅，康晓妍，等.高频超声诊断孤立性小腿肌间静脉血栓的价值[J].中华医学超声杂志：电子版，2014，11(9)：715-718.
[4]郭媛媛，李敏，郭丰勇，等.急性孤立性小腿肌间静脉血栓不同抗凝治疗时限的中、短期疗效观察[J].中国普通外科杂志，2013，22(12)：1605-1608.