术中监测有创动脉血压是危重病人及大型手术临床麻醉中常见的监测项目，同时也方便术中监测血气。以往的许多研究已证实相比传统触摸定位法和多普勒协助定位法而言[1]，超声定位动脉穿刺置管定位准确、成功率高、并发症少，具有显著的优势。但在实际的临床麻醉工作中，我们研究发现不同的超声定位法相对于不同的操作者而言各具优势，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准，选取乐山市人民医院2016年1月至2017年1月术中需行动脉穿刺置管监测有创血压的择期或急诊手术患者180例，年龄18～75岁，ASAⅠ～Ⅲ级。计算机随机分为6组：高年资传统触摸组(GC组)、高年资平面内组(GN组)、高年资平面外组(GW组)、低年资传统触摸组(DC组)、低年资平面内组(DN组)和低年资平面外组(DW组)，各30例。各组患者年龄、性别、体质量、ASA分级、穿刺时平均动脉压等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。本试验以在麻醉科工作6年以上的主治医师为高年资医师，以在麻醉科工作3年以下的住院医师为低年资医师。
1.2 排除标准 Allen试验阳性者，超声显示尺动脉闭塞者，有多次桡动脉介入治疗史者，患者及家属不同意参与试验者。
1.3 麻醉方法 所有患者入室监测心率、无创血压、脉搏氧饱和度、心电图，建立静脉通道后给予阿托品0.3 mg，托烷司琼5 mg，面罩吸氧。常规静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.5 μg/kg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，患者意识消失后静注罗库溴铵0.8～1.0 mg/kg行麻醉诱导插管机械通气。根据患者年龄、体质量、性别等调整呼吸参数，新鲜气体流量为2 L/min，潮气量为8～10 mL/kg，吸呼比为1∶(1.5～2)，呼吸频率为10～14次/分，使PetCO2维持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)之间。持续吸入七氟醚(2%～4%)和间断推注顺式阿曲库铵及舒芬太尼以维持麻醉。
1.4 桡动脉穿刺 麻醉诱导完成后进行动脉穿刺，若穿刺时血压过低，给予快速输液或麻黄碱6～9 mg静脉推注，以维持血压在80/50 mmHg以上。所有患者选择左手进行穿刺，手臂自然平放于手架上，手心向上腕下垫一纱布卷将手腕关节托起，手掌背伸固定，拇指外展。
1.4.1 传统触摸定位法穿刺 GC组和DC组采用此法。常规消毒铺巾后，操作者佩戴无菌手套，左手于桡动脉走行的位置触摸动脉搏动，以动脉搏动最强点为进针点，右手持穿刺针与皮肤呈30°角进针，见回血后放平穿刺针继续进针1～2 mm，右手保持针芯位置不动，左手动作轻柔地向前置入针套；若置入针套不顺利，说明针尖已刺破血管，则半退针芯后，放开右手，左手握针套带着针芯同时缓慢后退，见针套内有血液回流后，右手持针芯不动，左手动作轻柔地向前置入针套；若一次进针穿刺置管不成功，则退出穿刺针，重新触摸桡动脉搏动并观察其走行，调整进针点及进针方向二次进针。
1.4.2 超声平面内引导法穿刺[2] GN组和DN组采用此法。常规消毒铺巾后，操作者佩戴无菌手套，左手持涂有耦合剂并套有无菌保护套的超声探头，探头纵轴与桡动脉走行方向垂直，探查其位置和走行以寻找最佳进针点，右手持穿刺针与皮肤呈30°平面内进针。刺入皮肤后，将探头纵轴切换到与桡动脉走行方向平行，采用平面内可视引导：超声下见穿刺针进入桡动脉血管内并见回血后放平穿刺针继续进针，在血管内前行1～2 mm，再退出部分针芯见动脉血回流后置入针套；若一次进针穿刺置管不成功，则退出穿刺针，重新探查桡动脉的位置和走行，调整进针点及进针方向二次进针。
1.4.3 超声平面外辅助定位法穿刺[3] GW组和DW组采用。使用涂有耦合剂的超声探头探查桡动脉位置和走行，确定穿刺点：操作者持超声探头，长轴方向与前臂长轴垂直，将超声探头中点处置于桡骨茎突内侧与桡侧腕屈肌腱之间，自腕横纹处向近端缓慢移行避开桡动脉狭窄、迂曲处，找到血管较为平直处；调整探头位置，使探头中点对准桡动脉横截面正中处，以记号笔在皮肤表面做一点状标记；沿血管走行继续将探头向近端缓慢移动0.5～1 cm，调整探头位置，使探头中点对准桡动脉横截面正中处，以记号笔在皮肤表面做另一点状标记；两点连成一条直线，以此直线起始点为穿刺进针点。常规消毒铺巾后，操作者佩戴无菌手套，右手持穿刺针以B超定位好的穿刺点进行穿刺置管，方法同1.4.1；若一次进针穿刺置管不成功，则退出穿刺针，左手辅助触摸桡动脉搏动及观察其走行，调整进针点及进针方向二次进针。
1.4.4 注意事项与说明 重复操作超过3次进针者视为穿刺失败，需更换穿刺部位重新穿刺或请上级医师操作。穿刺成功后无菌敷贴固定，连接压力传感器监测动脉血压。所有高年资组患者均由同一主治医师操作完成。所有低年资组患者均由同一2年级麻醉规培医师操作完成。
1.5 观察指标 记录一次穿刺成功率、总穿刺成功率(≤3次进针穿刺置管成功率)、血肿发生率以及穿刺时间(从第1次进针至置管成功的时间，或穿刺失败者从第1次进针至第3次穿刺针退出皮肤的时间)和穿刺总耗时(从准备B超机及穿刺用具至无菌敷贴固定完成的时间，或穿刺失败者从准备B超机及穿刺用具至穿刺针第3次退出皮肤的时间)。
1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件行统计分析。计量资料以
表示，组间比较采用单因素方差分析；率的两两比较采用χ2检验，理论频数T<5时两两比较和3组比较采用Fisher确切概率法。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 高年资各组情况比较 一次穿刺成功率比较：GC组显著低于GN组(χ2=-3.435，P<0.01)，GC组和GW组、GN组和GW组两两无显著性差异(P>0.05)。总穿刺成功率比较：GC组、GN组和GW组3组比较无显著性差异(P>0.05)。血肿发生率、穿刺时间比较：GN组(χ2=8.438， F=-3.378， 均P<0.01)和GW组(χ2=4.565， P<0.05；F=-3.019， P<0.01)显著低于GC组，GN组和GW组无显著性差异(P>0.05)。穿刺总耗时GN组和GW组显著高于GC组(F值分别为40.367、34.649，均P<0.01)，GW组显著低于GN组(F=6.189，P<0.01)。见表1。
表1 高年资各组情况比较 (n=30)
组 别一次穿刺成功总穿刺成功血肿发生率数/例率/%数/例率/%数/例率/%穿刺时间/s穿刺总耗时/sGC组2066.672686.671136.6727.93±14.25267.13±24.81GN组30100.001)30100.001)13.331)18.97±2.871)501.53±19.901)GW组2790.001)30100.001)310.001)19.77±4.051)469.50±20.191,2)χ2/F值14.2068.37213.4409.7311024.308P值0.0010.0150.0010.0000.000
注：1)与GC组比较P<0.05；2)与GN组比较P<0.05
2.2 低年资各组情况比较 一次穿刺成功率、总穿刺成功率DN组(χ2值分别为19.288、20.069，均P<0.01)和DW组(χ2值分别为4.800、5.455，均P<0.05)显著高于DC组，DN组显著高于DW组(χ2值分别为5.711、 5.689，均P<0.05)。血肿发生率DN组和DW组显著低于DC组(χ2=19.288，P<0.01；χ2=4.800，P<0.05)，DN组显著低于DW组(χ2=5.711，P<0.05)。穿刺时间DN组显著低于DC组和DW组(F值分别为-5.796、-3.801， 均P<0.01)，DC组和DW组无显著性差异(P>0.05)；穿刺总耗时DN组和DW组显著高于DC组(F值分别为40.138、42.595，均P<0.05)，DN组和DW组无显著性差异(P>0.05)。见表2。
表2 低年资各组情况比较(n=30)
组 别一次穿刺成功总穿刺成功血肿发生率数/例率/%数/例率/%数/例率/%穿刺时间/s穿刺总耗时/sDC组620.00930.002480.0051.93±18.52290.50±25.74DN组2376.671)2790.001)723.331)31.43±8.241)574.40±28.951)DW组1446.671,2)1860.001,2)1653.331,2)47.07±20.972)585.50±27.861)χ2/F值19.32722.50019.32712.6691105.035P值0.0000.0000.0000.0000.000
注：1)与DC组比较P<0.05；2)与DN组比较P<0.05
3 讨 论
众所周知，超声引导下动脉穿刺置管定位准确、成功率高、并发症少，具有显著的优势。本研究发现，不同的超声定位法对于不同的操作者而言各具优势，这为以后的临床应用和学习提供了指导。
在本研究高年资组中，超声平面内法可明显提高一次穿刺成功率，虽然总穿刺成功率的提高不明显，但能有效降低血肿发生率，这或与操作者本身的技术熟练程度和本试验的样本含量有关。在低年资组中，与传统触摸法相比，运用超声后的一次穿刺成功率、总穿刺成功率均明显提高，同时血肿发生率明显下降，与以往研究结果一致[4-5]。
对于技术熟练的高年资麻醉医师而言，超声平面内和平面外穿刺均能有效缩短穿刺时间，可能与定位准确、减少反复操作有关[6]。就穿刺总耗时来讲，可能由于超声设备的准备引起超声组的耗时增加。同时我们也注意到在保证了穿刺成功率的基础上，超声平面外组的总耗时低于平面内组，这可能与平面外组在无菌操作前进行超声定位，而无须在具体穿刺操作时对超声探头进行无菌操作(涂抹无菌耦合剂并套上无菌保护套)有关。耗时降低一方面为抢救病人特别是危重病人争取了时间，另一方面还能减少无菌保护套的使用，减少医疗费用。
对于技术不熟练的低年资麻醉医师而言，超声平面内穿刺较平面外穿刺的成功率高、血肿发生率低、时间短、总耗时并不延长[7]。相比平面内穿刺时的全程可视，平面外穿刺时，超声仅仅给予辅助定位，具体穿刺置管时仍需依靠操作者本身的操作经验，因而对操作者的要求就更高了。
综上所述，相比传统触摸定位，超声引导动脉穿刺置管的成功率高、并发症少。对高年资麻醉医师推荐使用超声平面外辅助定位法，对低年资麻醉医师推荐使用超声平面内引导法。
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