随着容积CT普及运用，多层螺旋CT血管成像(computer tomography angiography，CTA)及CT尿路造影(computer tomography urography，CTU)在临床得以广泛开展，CTA及CTU检查已成为泌尿系统疾病最重要的检查手段，为临床提供丰富影像解剖信息，开阔了外科术前视野[1]。本研究采用分离团注技术实现泌尿系统CTA及CTU一站式检查，同时获得肾脏血管、病变及上尿路影像资料，探讨CTA及CTU联合成像在肾癌术前评估中的价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2015年1月至2016年5月期间以CT平扫或者彩色超声提示肾脏软组织肿块收入院者12例，其中男8例，女4例，年龄45～71岁，所有患者入院后均行CTA及CTU联合成像检查。通过CT增强扫描诊断肾癌12例，其中右肾8例、左肾4例。CT增强扫描对肾癌诊断依据：(1)肾脏类圆形、不规则形等密度或稍低密度软组织肿块，向肾脏轮廓外生长；(2)动脉期强化明显、强化不均匀，髓质期和排泄期肿块廓清，较正常肾脏强化明显减弱。12例肾癌均经外科手术治疗。
1.2 检查方法 采用美国GE公司Lightspeed 64排容积CT，检查前排除患者无碘剂过敏及增强扫描禁忌证。扫描方案：所有患者先进行上下腹平扫，扫描前无需特殊准备，平扫后采用分离团注技术注射造影剂，先经肘静脉团注造影剂碘佛醇，碘浓度320 mgI/mL，剂量0.3 mL/kg，延迟10～15 min，待上尿路充盈造影剂后再进行动脉期扫描，造影剂量1.2 mL/kg。动脉期采用智能追踪技术，监测平面为腹主动脉，监测阈值为150 Hu。扫描条件：管电压120 kV，管电流350 mA，螺距0.984∶1，探测器宽度40 mm，扫描层厚5 mm，层间隔5 mm，数据重建算法选标准法，重建层厚0.625 mm。
1.3 图像处理及评价 将扫描数据传至GE AW4.4工作站进行图像后处理。图像重建方法：最大密度投影MIP、多平面重建MPR、容积再现VR及曲面重建CPR。由两名诊断经验丰富医生对重建图像进行观察评价，主要观察肿块强化特征、供血动脉、上尿路充盈情况、有无肿瘤侵犯、肾动脉及各级分支显示情况，肾静脉回流情况、有无栓塞，同时观察肾脏、肿块、肾动脉及上尿路之间三维解剖关系。
2 结 果
12例患者均顺利完成CTA及CTU联合成像，无失败病例。所有病例动脉期即皮质期肾脏实质强化显著，皮髓质分界清楚，肾癌肿块动脉期强化明显，强化不均匀，髓质期肿块廓清，较正常肾脏实质强化明显减弱，肿块与正常肾脏组织分界较清楚，具有明显肾癌强化特征(图1①)。所有病例肾动脉可显示3～4级分支，病灶均由肾动脉供血，同时肾盏、肾盂及输尿管显影良好，肾小盏无造影剂伪影干扰，其中1例病灶破坏相邻肾小盏(图1②)。所有病例均可同时重建出肾脏、肿块、肾动脉及上尿路三维立体图像，充分显示四者之间解剖关系，重建图像立体感强(图1③)。依据三维重建图像，12例肾癌患者均手术治疗，7例选择腹腔镜手术，其中4例保留肾单位手术，3例行根治术，另外5例选择开腹根治手术。术后病理10例透明细胞癌，肾乳头状癌及嫌色细胞癌各1例。该组病例CT对肾癌诊断与病理符合率为100%，术前CTA及CTU联合成像三维解剖信息与术中所见一致。同时，与传统CTA及CTU检查相比较，CTA及CTU联合成像减少排泄期扫描，因此辐射剂量减少约1/4。
图1 肾癌患者CTA及CTU联合成像及三维重建图像
3 讨 论
由于多层螺旋CT的快速扫描、密度分辨率高以及强大图像后处理功能，使得CT检查已经成为泌尿系统疾病检查的重要手段。CTA具有无创、安全、经济及图像直观等优点，使其在全身各系统广泛应用，一定程度上可以取代数字减影血管造影(DSA)，肾脏CTA对肾脏血管及解剖结构显示清楚，在术前诊断、手术方案及术后疗效评价等方面部分可以替代DSA检查[2]。CTU因其在诊断泌尿系统疾病方面的独到优势而得到广泛应用，已有取代静脉尿路造影的趋势[3]。但是由于CTU的扫描范围大，需要多期扫描，包括平扫、皮质期、髓质期和排泄期，有时候甚至要延迟多期扫描，因此辐射剂量较大，近年来也是临床特别关注的问题[4-5]。CT增强扫描不仅能够准确显示肿块内部结构，强化特征，更能清晰显示周围结构侵犯情况及毗邻关系，对于判断有无肾静脉受累、下腔静脉癌栓、肾周扩散、淋巴结转移及邻近脏器侵犯有着较高准确性，因此CT检查也成为了肾癌最重要影像检查方法[6]。常规CTA及CTU检查不能一次扫描同时获取肾动脉及肾脏集合系统图像，不能在同一帧图像上显示不同期相结构，多期扫描增加辐射剂量也是值得改进的地方。本研究采用分离团注技术，CTA扫描之前给予一定剂量造影剂预充盈集合系统，可以同时获取两期图像，清晰显示肿瘤供血动脉，明确肿瘤周围结构侵犯范围、周围有无转移及肾静脉有无癌栓。CTA及CTU联合成像减少排泄期扫描，因此辐射剂量减少约1/4。
肾癌又称为肾细胞癌，在我国肾癌的发病率仅次于膀胱癌[7]，大多数肾癌为一侧肾脏发病，以血尿、腹部包块和腰腹疼痛为主要症状。目前以根治性切除术为公认的治疗方法，主要切除患肾及周脂肪囊、肾上腺、淋巴结、血管以及上输尿管。近年来腹腔镜技术在临床上发展极为快速，后腹腔镜根治性切除术及腹腔镜肾部分切除术开始成为治疗肾癌的主要方式[8]。但热缺血是限制手术时间一个重要因素，研究表明手术肾脏热缺血时间超过30 min，会引发肾功能不全[9]。因此在选择肾脏部分切除术保留肾脏部分功能时，术前更应该清楚了解肿瘤供血动脉，切除肾段供血动脉，肾动脉变异情况，充分了解肾盂输尿管、肿块供血动脉、肾动脉及其分支之间三维解剖关系，为手术节约时间，减少肾功能不全发生概率。本组病例有7例选择腹腔镜手术，其中4例选择保留肾单位手术，在CTA及CTU三维图像帮助下，手术快速而精准，术中所见与术前提供的影像精细解剖相符合，术后恢复良好。
综上所述，CTA及CTU联合成像可以清晰显示肾癌本身特征及周围侵犯范围，更重要的是可以同时显示肾动脉及集合系统，清楚肾门区结构，尤其对肾癌保留肾单位手术提供需要阻断肾动脉分支的精确解剖，从而缩短热缺血时间，减少肾功能不全的发生率。相对于传统检查，辐射剂量也有所减少，值得临床推广。
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