表 1 各期 VAS 评分 、ODI、Cobb 角比较
· 论著与研究 ·
宋偲茂，熊小明，万 趸，石华刚，邓轩赓，侯 伟，顾 韬
(四川省骨科医院脊柱外科，四川 成都 610041)
【 摘要 】 目的 ：探讨参照术前个性化设计单侧入路经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗骨质疏松性中上胸椎椎体压缩骨折的可行性、安全性和临床疗效。 方法 ：回顾性研究骨质疏松性中上胸椎椎体压缩骨折行PKP手术54例患者，共95节椎体。术前行通过CT影像设计单侧穿刺入路行PKP术。按照VAS评分、Oswetry评分标准及影像学资料对患者疼痛、日常活动功能及Cobb角进行评估。 结果 ：37例共63节椎体顺利完成手术并得到全程随访，平均随访时间24个月，术后疼痛症状缓解；无神经损伤、肺栓塞、感染等并发症。VAS评分及ODI值与术前比较有显著性差异( P <0.05)。 结论 ：术前个性化设计单侧入路经皮椎体后凸成形术治疗中上胸椎压缩性骨折可取得满意疗效，且具有穿刺准确性高、手术安全等优点。
【 关键词 】 中上胸椎压缩性骨折；单侧入路；个性化设计；椎体后凸成形术
骨质疏松性椎体压缩骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCFs)是骨科临床常见的疾病，常常发生在胸腰交界段。经椎弓根入路PKP治疗胸腰段或者腰椎椎体压缩性骨折是有效安全的。但因中上段胸椎(T 1 ～T 9 )的解剖特点：椎体小、椎弓根细、毗邻重要器官和胸椎生理性后凸，在这个特殊部位进行经皮椎体后凸成形术(percutaneous kyphoplasty，PKP)具有巨大的挑战性。我们选择2014年1月至2015年12月共计54例中上胸椎压缩性骨折患者，通过术前个性化设计单侧穿刺入路行PKP手术取得较好的效果，现报告如下。
1.1 临床资料 自2014年1月至2015年12月，54例患者(共95节椎体)因骨质疏松性中上胸椎椎体压缩骨折在我科行PKP治疗。其中：男5例，女49例；年龄50～82岁，平均68.11岁；病椎分布：T 3 1例，T 4 2例，T 5 2例，T 6 9例，T 7 14例，T 8 18例，T 9 16例，T 10 4例，T 11 7例，T 12 6例；29例患者1个节段，13例患者2个节段，8例患者3个节段，4例患者4个节段。所有患者按入院顺序编号，采用CT图像个性化设计穿刺入路。术前均行X线片、CT、MRI、骨密度等检查，无绝对手术禁忌证。
1.2 操作方法 术前用PACS软件在CT影像上测量绘制单侧经椎弓根旁入路需要的相关数值，如穿刺入路的内倾角度、穿刺点的旁开距离、穿刺点到穿刺通道骨性结构起点深度及穿刺通道深度 [1] 。
全麻。患者俯卧位，消毒铺巾后，C臂X线机透视定位责任椎体并与之垂直，再次确定正位片上棘突在中心，上下终板平行呈“一”线征，侧位片上椎弓根切迹、上下终板及椎体后壁也都呈现“一”线征。以术前测量的值在责任椎体体表标记头侧穿刺，穿刺针以术前测量的角度逐层进入到穿刺通道骨性结构起始部，C臂X线机透视确定穿刺针位置符合术前计划，然后继续进针到达椎弓根外上方皮质，前后位X线透视证实针尖位于椎弓根卵圆形投影外上缘，侧位透视下，保持进针方向继续击入穿刺针，使针尖位于椎体前1/3，其前后位投影位于或稍越过棘处。然后置入球囊，用离子型造影剂液压扩张复位椎体，后取出球囊。调和骨水泥，待骨水泥呈牙膏状时进行推注注射，低压推注填入骨水泥有效充填椎体。发现渗漏即刻停止。第1个1.5 mL骨水泥推注时，每0.5 mL透视1次，余下骨水泥推注时每0.25 mL透视1次，侧位透视显示骨水泥达到椎体后缘前1/5时，正位片证实骨水泥分布均匀或者发现骨水泥渗漏后停止推注。术后平卧24 h下床活动。骨质疏松症按临床指南治疗。
1.3 观察指标 观察伤椎Cobb角，视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评价患者疼痛程度；Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)评价患者日常活动功能障碍程度并分别在术前，术后1 d、3个月、12个月及末次随访记录。
1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计学软件，评分数据采用配对 t 检验进行统计学分析， P <0.05为差异有统计学意义。
所有患者于术后2～5 d(平均3.3 d)出院，37例患者共63椎完成最终随访。平均随访时间(24.4±2.6)个月。
2.1 各期VAS评分、ODI、Cobb角比较 手术前、后VAS评分、ODI、Cobb角和比较差异有统计学意义。见表1。
表 1 各期 VAS 评分 、ODI、Cobb 角比较
注：1)与术前比较 P <0.05
2.2 并发症 本研究中均无神经损伤、肺栓塞、感染等并发症。
3.1 中上胸椎解剖特点 中上胸椎相对较细的椎弓根和较大的生理性后凸，对PKP手术提出了特殊的解剖学挑战 [2] 。胸椎椎体自下而上逐渐变小；椎弓根逐渐变得细小；椎弓根与椎体的内倾角渐变小，椎弓根下倾角逐渐变大 [3] ；胸椎周围软组织结构复杂，胸膜反折线与椎弓根外下壁直接接触，完全经椎弓根基底或穿刺过深会威胁肺及节段血管 [4] 。胸椎管较小，脊髓紧贴于椎弓根内侧壁，神经根分别紧贴椎弓根上下壁，穿刺过于偏向内侧可损伤脊髓；过于偏向头侧或尾侧可能损伤神经根。胸椎由于受肩关节、肩胛骨、肋骨甚至内脏器官遮挡，术中透视较为困难 [5] 。骨质疏松性骨折患者常伴有脊柱后凸、侧凸、旋转畸形。这些特点使得中上胸椎椎体成形术穿刺相对困难、手术风险高 [6] ，华人T 4 ～T 6 胸椎椎弓根平均直径≤4 mm [7] ，大大增加了经椎弓根将球囊放置中央的难度 [8] ，因此经椎弓根穿刺不适用于中上胸椎手术 [9] 。胸椎解剖上有肋椎关节和肋横突关节存在，他们将椎管和胸膜隔开，T 4 ～T 12 的各个椎体在透视引导下单侧或双侧经肋椎关节PVP/PKP手术 [10] ，没有发生与套管和水泥注射有关的并发症 [11] 。本组病例个性化所设计的单侧穿刺路径基本经胸肋关节，术中未发生穿刺相关并发症。
3.2 穿刺的安全性和准确性 准确而安全的穿刺建立工作通道是椎体成形术成功的前提。胸椎椎弓根细，压缩严重和骨质疏松常常导致影像不清晰，穿刺失败更易发生，因此有学者通过CT引导 [12] 、术中三维导航 [13] 等方式保证穿刺路径的准确性和安全性，但是受场地和经费等限制不利于广泛开展。应用CT数据通过影像工作站个性化设计穿刺路线、精确测量穿刺的距离、角度，这样能够缩短手术时间，保证穿刺安全准确，而且能减少X线暴露时间 [14，1] 。
3.3 单侧穿刺手术入路优势 Steinmann等 [15] 采用生物力学方法在体外评估了经单侧椎弓根单球囊PKP和经两侧椎弓根双球囊PKP对骨折椎体强度、刚度及高度变化的影响，发现两者在结果上无显著性差异，为单球囊PKP提供了理论依据。临床研究发现单侧和双侧穿刺行PVP和PKP治疗OVCFs均可获得良好的止痛效果。单侧穿刺可减少对皮肤软组织的损伤、降低皮下血肿的发生率 [16] 、穿刺风险 [17] 及穿刺导致的术后疼痛 [18] 。Song等 [19] 认为单侧穿刺PKP手术在影像学和临床效果上与双侧穿刺PKP无差异。印飞等 [6] 认为单侧穿刺行 PKP 治疗中段胸椎 OVCFs 具有与双侧穿刺相似的疗效，且单侧穿刺能明显降低手术时间、术中透视次数及费用。
应用CT影像测量设计单侧穿刺路径PKP治疗中上胸椎椎体压缩性骨折想要减少穿刺并发症，我们体会：(1)不轻易否定术前CT测量数据，尤其是穿刺点距棘突中线距离和穿刺针角度；(2)需要清晰度高的透视设备；(3)定位画线后再次透视确定棘突中线准确性；(4)鼓锤敲击穿刺，保持进针稳定性；(5)掌握透视下解剖结构，尤其是正位像穿刺针针尖到达椎弓根内侧缘时，侧位像针尖位置超过椎体后壁1～2 mm；(6)无须刻意强调经入路的命名，以术前影像学设计为准。综上所述，中上胸椎PKP手术只要术前精心准备，个性化设计穿刺路径，分步推注骨水泥便能够取得良好的治疗效果。
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SONG Simao，XIONG Xiaoming，WAN Dun，SHI Huagang，DENG Xuangeng，HOU Wei，GU Tao
(Department of Spinal Surgery，Sichuan Orthopedics Hospital，Chengdu，Sichuan 610041，China)
【 Abstract 】 Objective : To explore the feasibility，safety and clinical efficacy of unilateral percutaneous kyphoplasty(PKP)according to preoperative personalized design in the treatment of middle and upper and thoracic vertebral compression fractures. Methods : A retrospective study was made in 54 patients(95 vertebral bodies) who underwent PKP for osteoporotic middle and upper thoracic vertebral compression fractures.Unilateral PKP was designed through preoperative CT imaging.Pain，daily activity and Cobb’s angle were assessed according to VAS score，Oswetry score and imaging data. Results : The surgeries were successfully completed in 37 patients(63 vertebral bodies)，and they were followed up during the whole course with the average follow-up time of 24 months.Postoperative pain relieved；no nerve injury，pulmonary embolism，infection and other complications occurred.VAS score and ODI value were significantly different from those before operation( P <0.05). Conclusion : Preoperative personalized design of unilateral PKP for middle and upper thoracic vertebral compression fractures can achieve satisfactory effect with the advantages such as high puncture accuracy and safe operation.
【 Keywords 】 middle and upper thoracic vertebral compression fractures；unilateral approach；personalized design；percutaneous kyphoplasty
通信作者： 熊小明，12251497@qq.com
优先数字出版地址： http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20180921.1441.006.html
DOI: 10.11851/j.issn.1673-1557.2018.05.003
【文献标识码】 A
【 中图分类号 】 R683.2
(收稿日期： 2018-05-28)