陈海燕，姜埃利
(天津医科大学第二医院肾脏病血液净化科，天津 300211)
【 摘要 】 阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)是一种病因不明的睡眠呼吸疾病，呼吸暂停引起反复发作的夜间低氧和高碳酸血症可导致高血压、冠心病、糖尿病和脑血管疾病等并发症，甚至出现夜间猝死。老年慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)患者合并OSA可导致肾功能进一步恶化，并且会增加其并发症的发生，进而影响患者的长期生存。本文就CKD合并OSA的流行病学、临床特征、发病机制及治疗方法等进行综述。
【 关键词 】 阻塞性睡眠呼吸暂停；慢性肾脏疾病；终末期肾脏病；肾功能；低氧血症
目前，全球慢性肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)的发病率超过10%，尤其是大于60岁的老年人群发病率可达20%，大于70岁的人群发病率达35% [1] 。研究发现，CKD患者常存在睡眠障碍，主要表现为失眠、易醒、日间嗜睡、阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea，OSA)、不宁腿综合征和周期性肢体运动障碍等。最近有研究表明，OSA在CKD的发病机制和肾功能恶化的病程中起着重要的作用 [2] 。现将CKD合并OSA的流行病学、临床特征、发病机制及治疗方法综述如下。
1.1 CKD患者中OSA的发病情况 OSA在CKD患者中是十分常见的，国外研究发现，CKD患者中OSA的患病率高于健康成年人群，尤其是老年CKD患者其发病率更高，大约占27%～54%，其中进行血液透析患者OSA的患病率为30.9%～93.5%，进行腹膜透析患者OSA的患病率为61.1%～70.0% [3-5] 。而且，OSA在CKD和终末期肾脏疾病(end stage renal disease，ESRD)患者中的临床症状均较轻。
Markou等 [6] 的研究发现31.4%的CKD患者伴有OSA，并且低通气指数(AHI)和血尿素氮水平呈正相关，AHI和肾小球滤过率估计值(estimated glomerular filtration rate，eGFR)呈负相关。33%的CKD男性患者有中重度OSA，并且eGFR每下降10 mL/(min·1.73m 2 )，OSA的发病人数增加42%，且随年龄增加，OSA的发病人数也随之增加，而和体质量指数、糖尿病无关。Nicholl等 [7] 的研究发现，随着eGFR的下降，OSA的发病人数也不断增加，41%的CKD 5期患者伴有入睡困难。
1.2 OSA患者中CKD的发病情况 Kanbay等 [8] 的研究发现，OSA患者的eGFR均有显著下降，且随着AHI的升高eGFR的下降越明显；同时重症OSA患者中，CKD的发病人数占到18%，并且发现AHI和eGFR呈显著负相关。Iseki等 [9] 的研究发现，30.5%的OSA患者合并CKD，并且OSA患者与非OSA患者相比，其eGFR水平更低，且年龄越大者，其eGFR的下降愈明显。Canales等 [10] 的研究发现，15%的老年睡眠障碍患者的eGFR<60 mL/(min·1.73m 2 )。
有研究表明肥胖、男性、老龄和吸烟是OSA的主要风险因素，同样这些因素也是CKD的风险因素 [11] ，可见这两种疾病有着共同的风险因素。
Nicholl等 [12] 的研究发现，合并OSA的CKD患者常伴有日间嗜睡、疲倦、烦躁、易激动、焦虑、夜尿增多等异常的临床表现，而没有典型的OSA症状，他们的非特异临床表现往往不足以来明确诊断睡眠呼吸障碍，只有通过夜间睡眠监测才能明确诊断该合并症。Zoccali等 [13] 研究发现ESRD患者因OSA引起的夜间低氧血症可导致心血管疾病风险增加。Sanner等 [14] 研究进一步显示合并OSA增加了老年CKD患者心血管疾病的发生，尤其会导致难治性高血压、心力衰竭的发生率增加。同时也有研究证实，尿毒症患者合并OSA与患者高血压、冠心病的风险呈正相关性，而心血管事件是尿毒症患者死亡的首位原因 [15] 。上述研究均表明CKD合并OSA会影响患者的生活质量及长期生存。
CKD和ESRD患者往往伴有液体超负荷，平卧位可以使液体聚集于颈部而使上气道阻力增加，这可能是OSA的风险因素或使OSA症状加重的因素 [16] 。有研究显示OSA可以导致CKD患者大量蛋白尿的出现，在治疗OSA后，对于该CKD患者的恢复及预后均有益；并发现OSA与肾小球滤过率降低密切相关，同时能增加血清胱抑素C的水平 [17] 。
Ahmed等 [18] 的研究发现44%的OSA患者有夜间低氧血症，其中5.7%的患者伴有eGFR的加速下降，提示夜间低氧血症是肾功能加速减退的独立危险因素，其相对危险度为6.32。而在Sakaguchi等 [19] 的研究中则发现，50%的CKD 3、4期患者伴有夜间低氧血症，其中20%为中重度低氧血症，而这些患者的eGFR下降程度是轻度低氧血症患者的3～4倍，这揭示夜间低氧血症程度是肾功能下降的一个显著预测因子。以上临床研究评估了OSA和肾功能损伤之间的关系，均显示夜间低氧血症的严重程度和肾功能下降速率之间存在关联。OSA患者夜间低氧血症可加速肾功能的恶化，目前认为低氧血症可激活全身和肾脏局部肾素-血管紧张素系统(renin-angiotensin system，RAS)。全身RAS的激活引起肾小球高滤过和全身性高血压，而肾小球高滤过状态以及持续的全身高血压都会导致肾功能的进一步恶化 [20] 。动物实验也表明肾脏局部RAS的激活会导致肾小球高滤过、肾间质炎症细胞的浸润和肾脏间质纤维化，从而引起肾功能的恶化 [21] 。有研究表明OSA患者中，全身和肾脏局部的RAS活性是明显升高的 [22] ，而患者经治疗后，肾小球滤过分数得到显著改善，这可能是合并CKD的OSA患者肾脏疾病不断进展的主要原因。
4.1 透析治疗 研究发现ESRD患者较CKD患者具有更高的睡眠障碍性呼吸发生率，大约50%的ESRD患者伴有OSA [23] 。血液透析患者OSA的发生率是非透析患者的4倍左右。透析是ESRD患者的主要方式，而不同的透析方式以及透析时间对CKD合并OSA患者的影响程度也不同。
Al-Jahdal等 [24] 研究表明，接受腹膜透析治疗的CKD患者比接受血液透析治疗的患者更易合并OSA，统计学有显著性差异，这可能和腹膜透析不能有效清除患者多余液体及毒素有关。还有研究表明，从常规血液透析转换为夜间血液透析能缓解OSA，可能由于夜间透析可降低液体在呼吸道的聚集，从而改善夜间缺氧 [25] 。增加透析频率对睡眠质量的影响尚具争议。有研究显示 [26] ，透析频率增加(每周6次)的患者睡眠质量相比常规透析(每周3次)患者得以提高，但随访12个月后睡眠质量无统计学差异。但有研究提示，夜间透析可降低部分患者OSA的发生率。也有小样本临床观察研究表明使用低温透析(35 °C)可降低血液透析患者睡眠潜伏期，治疗组与对照组比较有统计学差异( P =0.03)。
4.2 持续气道正压通气治疗 Koga等 [27] 对夜间低氧血症的OSA患者进行持续气道正压通气(continuous positive airway pressure，CPAP)治疗，发现其血压和血醛固酮水平明显下降；并且患者肾小球滤过分数显著改善。该研究进一步发现，对OSA患者连续3个月的CPAP治疗后，其eGFR有轻度改善。
总之，OSA在CKD患者中很常见，尤其是老年CKD患者合并OSA发病率更高，其临床危险性大，并影响患者的生活质量和长期存活，而其发病机制尚需进一步研究，以便提供更精准治疗。
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通信作者： 姜埃利，carlos_j@126.com
优先数字出版地址： http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20180921.1638.036.html
DOI: 10.11851/j.issn.1673-1557.2018.05.028
【文献标识码】 A
【 中图分类号 】 R563.1 + 9；R692
(收稿日期： 2017-11-03)