表 1 服用安眠药患者坠床近端原因
类 别近端原因护理人员原因责任护士未及时评估跌倒、坠床风险因素增加责任护士未落实安眠药给药交接班责任护士对安眠药服药后风险识别不足责任护士安眠药给药后未宣教到位夜班护士工作年限低,临床护理判断力弱患者原因年龄79岁睡眠障碍,服用安眠药无家属陪护自身对跌倒风险重视度不足跌倒、坠床评估制度培训不足缺乏安眠药品给药交接流程高危患者未落实家属陪护设备原因未上双侧床栏环境原因未开床头夜灯,光线暗
张飞娟 1 ，黄饶英 2 ，陈毅文 2
(1.厦门市第二医院心内科，福建 厦门 351021；2.厦门市第二医院护理部，福建 厦门 351021)
【 摘要 】 目的 ：探讨根本原因分析法(RCA)对预防服用安眠药患者发生跌倒或坠床事件的效果。 方法 ：根据现实的案例(服用安眠药后的住院患者发生坠床事件导致患者蛛网膜下腔出血)应用RCA进行案例分析，找出根本原因，制定改进措施并实施。 结果 ：应用RCA系统分析改进后，2016年5月至2017年4月心内科服用安眠药的住院患者中，未发生跌倒或坠床事件；并由此形成心内科服用安眠药患者跌倒或坠床的管理规范。 结论 ：应用RCA能有效找到事件的根本原因，采取相应的改善行动，并分享案例改进方法，大大减少类似事件的发生，提高护理工作质量，保障患者安全。
【 关键词 】 根本原因分析法；跌倒；坠床；安眠药
患者住院期间发生跌倒或坠床是患者的护理不良事件之一，属于国际医学界共同关注的问题，跌倒或坠床可导致患者机体损伤、功能衰竭、影响疾病恢复的重要危险因素，严重者可危及患者的生命安全 [1] 。根本原因分析法(root cause analysis，RCA)作为一种质量管理模式，其核心是一种基于团体、系统、回顾性的不良事件分析方法，找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善，通过对同行错误的反思、学习及分享经验，可以做到改善流程、事前防范，从多角度、多层次提出针对性预防措施 [2] 。我们应用RCA对某三甲医院心内科服用安眠药患者发生坠床事件进行分析，改进防范措施，减少跌倒、坠床相关事件的发生，取得显著效果，现报道如下。
1.1 案例概述 患者，男，79岁，以“反复气喘31年，下肢浮肿10 d”为主诉于2016年4月12日入心内科，入院诊断为“风湿性心脏瓣膜病，慢性心功能不全”。入院评估患者跌倒、坠床危险程度达3个危险因素(该院跌倒坠床的风险评估标准)，予床头警示标识、床尾挂“预防跌倒、坠床小知识”卡、患者及家属相关知识宣教、呼叫器置于患者易取处等相关防护措施。经住院治疗，患者病情趋向稳定，评估患者跌倒坠床危险程度达两个危险因素。2016年4月24日，因患者夜间睡眠障碍，医嘱“佐匹克隆1片”睡前口服，责任护士执行医嘱分发口服药，并简单宣教佐匹克隆的服药方法。4月25日1：30患者坠床在地，导致右颞部硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血。
1.2 事件RCA分析 该院护理部依据对事件发生的过程及结果认定该不良事件为一级事件，责令所在科室进行不良事件根源分析。
1.2.1 组成RCA团队 事件主要涉及科室护理人员，由护士长、责任护士、上夜护士、下夜护士及科室其他高年资护士两名共6名成员组成团队，对此事件进行分析调查。
1.2.2 确定问题 问题确认时，须问“4W1E”，即出现何种问题(What)、在何处发生(Where)、在何时发生(When)、如何发生(How)及达到何种程度(Extent) [3] 。问题定义是：2016年4月25日心内科服用安眠药患者发生坠床导致患者蛛网膜下腔出血事件。
1.2.3 事件调查与资料收集
1.2.3.1 访谈 上夜护士落实安眠药给药流程及给药后的相关预防坠床措施、交接班流程的每个环节，下夜护士交接班时患者的情况及相关预防坠床措施等重要环节的细节。
1.2.3.2 查阅资料及书面记录 查阅给药记录单，护理记录单，跌倒或坠床风险评估及记录。
1.2.3.3 查阅该院的标准作业规范 防范与减少患者跌倒、坠床管理制度；用药安全护理管理：口服药发放流程、观察和处置患者用药与治疗反应制度；护理值班、交接班制度；护理记录书写规范。
1.2.3.4 还原事件 应用事件流程时间表对事件的关键节点进行记录，具体全面还原事件整个过程，关注每个重要细节。
1.2.4 确认近端原因 对事件的问题点不断追问“为什么”，剖析各个问题点，对每个问题点根据关卡/控制/防御机制、机制有无运作、为何机制会失败及失效的影响进行屏障分析。RCA小组根据上述资料，通过头脑风暴法，采用鱼骨图寻得出事件的近端原因。见表1。
1.2.5 确认根本原因 RCA团队6位成员对以上14个原因进行1分、3分、5分权重打分，最终得出结果，应用柏拉图分析，根据“80/20”原则，确认主要的根本原因汇总如下：责任护士未落实安眠药给药交接班；责任护士对安眠药服药后风险识别不足；责任护士未及时评估跌倒、坠床风险因素增加；未上双侧床栏。
1.3 制定改进计划并实施 依据以事实为依据，简单化、标准化，且考虑可行性及成本效益原则设计相应的改善行动方案。
表 1 服用安眠药患者坠床近端原因
1.3.1 建立特殊口服药管理规定
1.3.1.1 建立特殊口服药列表 包括本科室常用的安眠药、镇静药、镇痛药等高危且须重点交接班的药物，确保护士明确此类药物特殊性及高危性。
1.3.1.2 纳入交班重点 有服用安眠药等特殊口服药时，用红色笔在科室总护理本患者对应信息栏标注提醒各班护士；除了床边口头交接班，并全面落实书面交接。
1.3.1.3 警示管理 科室将所有待执行的特殊药物执行单由原放置病人对应床号的药盒内调整为集中放置于药车，并做好警示标识，提醒各班护士发药前再次核查。
1.3.1.4 设计《特殊药品(口服药)交接单》 提醒护士落实执行及用药观察，并执行后记录。
1.3.1.5 强化监控 护士长每天下班前及晨会交接前查看特殊口服药执行及记录，医嘱护士对已执行完的执行单进行收集归档。
1.3.2 加强护士薄弱知识培训与考核
1.3.2.1 强化培训 近期强化培训该院的跌倒、坠床风险管理制度及科室建立的特殊口服药列表中药物的药理知识，2周后科室对全科护士进行逐项考核，做到人人掌握。
1.3.2.2 长期培训方案 将跌倒、坠床风险管理制度及科室建立的特殊口服药列表中药物的药理知识纳入新入科护士独立上岗准入培训及考核内容，同时作为年度常规性培训内容之一。
1.3.3 制定夜间时段服用安眠药的高危患者预防跌倒、坠床具体措施 在执行该院规定高危患者的预防跌倒、坠床措施前提下，科室制定夜间时段高危患者的预防跌倒、坠床具体措施：(1)夜班护士对高危患者的巡视时间落实每小时至少巡视1次，主动发现患者的睡眠情况与需求；(2)将高龄、服用安眠药等特殊口服药、患者列入科室的专科独立跌倒、坠床风险因素，按照高危患者管理落实。
追溯2015年5月至2016年4月期间，该院心内科住院患者服用安眠药268人次，心内科发生服用安眠药后发生事件跌倒1例，坠床事件1例。跟踪2016年5月至2017年4月期间，该院心内科住院患者服用安眠药282人次，此期间心内科应用RCA进行系统分析，改进防范措施后，未发生服用安眠药患者的跌倒、坠床事件，效果显著。
在跌倒、坠床的相关危险因素中，药物因素是其中很重要的影响因素，很多药物可影响神志、精神、视觉、步态、平衡、血压等，增加了跌倒、坠床的发生率 [4] ，使用镇静安眠药等产生的不良反应易导致患者跌倒、坠床 [5] 。老年人服用安眠药后，发生嗜睡和共济失调等现象，而且其出现率随年龄的增长而增加，尤其是高龄、有慢性病患者对安眠药更为敏感 [6] 。该院心内科睡眠障碍且服用安眠药患者在心内科住院患者中占2%～3%。
本研究应用RCA，从改善管理者的管理思路着手，在减少心内科住院患者的跌倒、坠床事件方面，效果显著。RCA改善工具是以科学依据为基础，改进系统，而不是惩罚个人，使管理者的管理理念由“过错在个人”转变为“过错在系统”，通过更深层次的剖析，从系统、流程、制度、个人中查找原因，发掘出不良事件的根本原因，制定切实可行的改善行动并落实 [8] ，如加强对安眠药等特殊口服药的管理，强化护士安全给药，加强高危患者关注等，明显降低了服用安眠药患者的跌倒、坠床事件的发生，且提高了护士对跌倒、坠床的高危患者的警惕与防范。
需要说明的是，本研究的案例发生在夜间凌晨1：30，此时间段属心内科患者跌倒、坠床的高发时段，同时是患者出现睡眠障碍、服用安眠药的时段，与武婷等 [7] 研究结果一致，心血管疾病患者发生跌倒的高危时段是凌晨0：00—6：00。对于夜间高危时段，值班护士应提高安全防范之警觉性。此外，评估跌倒、坠床风险因素中，应重视单个风险因素患者，我们将未达高危患者但服用安眠药等特殊口服药的患者列入专科独立跌倒、坠床风险因素，按照高危患者进行管理落实，有效预防了此类患者跌倒、坠床事件的发生。
本研究仅在心内科调查，样本量有限，存在局限性，但经过应用RCA分析及改进后发生跌倒、坠床的事件明显下降，效果显著。RCA不仅在已发生的不良事件上应用，也可以应用在科室堵差堵漏的其他事件上。只有不断追问事件的“为什么”，剖析各个问题点，寻找根本原因，才能从根源上杜绝事件的发生，防患于未然。
参考文献 ：
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ZHANG Feijuan 1 ，HUANG Raoying 2 ，CHEN Yiwen 2
(1.Department of Cardiology，2.Nursing Department，Xiamen Second Hospital，Xiamen，Fujian 351021，China)
【 Abstract 】 Objective : To discuss the effect of root cause analysis(RCA) in the prevention of the occurrence of tumbling or falling down from bed in patients who take sleeping pills in Department of Cardiology. Methods : RCA was used to analyze a real case in which a hospitalized patient suffered from subarachnoid hemorrhage because of falling down from bed after taking sleeping pills.And then the primary cause of falling down from bed was found and improvement measurements were drawn up and carried out. Results : After the analysis and improvement by RCA，no hospitalized patient who took sleeping pills fell from bed in Department of Cardiology from May 2016 to April 2017.The standard of management of hospitalized patients who took sleeping pills in Department of Cardiology was formulated during the same period. Conclusion : It is effective for us to find out the root cause of an incident by using RCA.We can take corresponding ameliorative measurement and share it to other nurses to reduce the occurrence of such incident so that the quality of nursing service can be improved and the safety of patient can be guaranteed.
【 Keywords 】 root cause analysis；tumbling；falling down from bed；sleeping pills
通信作者： 陈毅文，chenyiwen123@126.com
优先数字出版地址： http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20180921.1459.012.html
DOI: 10.11851/j.issn.1673-1557.2018.05.006
【文献标识码】 B
【 中图分类号 】 R473.5
(收稿日期： 2017-09-14)