表示；多组间各指标均值的比较釆用单因素方差分析(ANOVA) 及 F 检验。 P <0.05为差异有统计学意义。 刘志为，徐德海，顾 燕，金晨凯，臧文静
(苏州市相城区中医医院呼吸内科，江苏 苏州 215155)
【 摘要 】 目的 ：分析吸入布地奈德与全身使用糖皮质激素治疗2型糖尿病合并慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者的疗效。 方法 ：将2010年1月1日至2017年4月1日我科收治的2型糖尿病合并AECOPD患者180例随机分为吸入布地奈德组(布地奈德组)60例，全身使用糖皮质激素组(激素组)60例及生理盐水雾化吸入对照组(对照组)60例。3组患者均釆用支气管扩张剂、呼吸支持、抗菌药物等常规治疗。治疗7 d后分析3组患者血糖控制效果及通气功能。 结果 ：治疗后，布地奈德组与激素组PaCO 2 明显低于对照组( P <0.01)，且两组PaO 2 及FEV 1 %Pred均明显高于对照组( P <0.01)；布地奈德组与激素组此3项指标间差异无统计学意义( P >0.05)。治疗后，激素组HbA1C、2hPBG及FPG均明显高于对照组与布地奈德组( P <0.01)；对照组与布地奈德组治疗后此3项指标间差异无统计学意义( P >0.05)。 结论 ：2型糖尿病合并AECOPD患者采用布地奈德雾化吸入治疗能达到与全身使用糖皮质激素一样的改善通气效果，同时对血糖无明显影响。
【 关键词 】 慢性阻塞性肺疾病；急性加重；2型糖尿病；吸入布地奈德
慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)的诊断主要根据患者急性起病和症状加重的临床表现(呼吸困难、咳嗽、多痰)超出了正常的日常变异。其治疗目标是减少当前急性加重的临床表现和预防将来急性加重的发作 [1] 。该类患者在支气管扩张剂的基础上，可加用糖皮质激素，临床亦可雾化吸入布地奈德混悬液替代口服激素治疗 [2] 。使用糖皮质激素能缩短康复时间，改善第1秒用力呼气量(FEV 1 ) 和动脉血氧分压(PaO 2 )，并降低早期复发的危险性，减少治疗失败率和缩短住院时间，但同时伴随血糖升高等副作用的风险 [3] 。研究显示雾化吸入布地奈德和口服泼尼松在改善FEV 1 、症状、生活质量及治疗失败率、缓解使用和再发加重方面无显著性差异，而后者血糖升高的发生率更高 [4] 。目前对于2型糖尿病合并AECOPD患者采用全身激素给药与布地奈德雾化吸入给药的研究还不多，本研究分析了这两种给药方式对此类患者的疗效差异，现报告如下。
1.1 一般资料 选取2010年1月1日至2017年4月1日在我院呼吸内科接受治疗的180例2型糖尿病合并AECOPD患者为研究对象。根据随机数字表法分为吸入布地奈德组(布地奈德组)60例，全身使用糖皮质激素组(激素组)60例及对照生理盐水雾化吸入组(对照组)60例。3组平均年龄、男女性别比、体质量指数、糖尿病史等基线资料差异无统计学意义( P >0.05)。
1.2 纳入标准 (1)符合2015年GOLD 慢性阻塞性肺疾病急性加重诊断标准；(2)符合2型糖尿病的2013年版防治指南中诊断标准；(3) 肺功能检测符合：30%<FEV 1 <60%预计值及FEV 1 /FVC<70%，肺功能分级轻、中、重度(均使用日本CHEST hi-101肺功能仪进行检测)；(4)就诊前3个月内血糖控制稳定；(5)无创通气治疗均在本次急性加重期采用；(6)患者自愿参与本研究并签署知情同意书。
1.3 排除标准 (1)合并肺炎、肺结核、支气管扩张、支气管肺癌等其他呼吸系统疾病；(2)合并消化性溃疡或消化道出血等激素使用禁忌证者；(3)有严重心肝肾功能障碍者；(4)最近3个月用过激素治疗者；(5)有酸中毒者；(6)患者不配合完成治疗者。
1.4 治疗方法 3组患者均釆用支气管扩张剂、呼吸支持(控制性氧疗、机械通气)、抗菌药物等常规治疗。激素组：患者首先静脉给予甲泼尼龙(国药准字H20030727 国药集团容生制药有限公司)40 mg qd，连续3 d；接着口服醋酸泼尼松(国药准字H62020884兰州佛慈制药股份有限公司)30 mg qd，连续4～5 d；最后口服泼尼松龙片20 mg qd，连续6～7 d。布地奈德组： 雾化吸入布地奈德(国药准字H20140475阿斯利康制药有限公司)2 mg bid，连续7 d。对照组： 雾化吸入生理盐水2 mL bid，连续7 d。
1.5 观察指标 (1)血糖指标：分别于治疗前及治疗结束后检测患者血糖指标；选取糖化血红蛋白(HbA1C)、餐后2h血糖(2hPBG)及空腹血糖(FPG)3个指标。(2)肺功能指标：分别于治疗前及治疗结束后检测患者动脉血氧分压(PaO 2 )、FEV 1 %Pred(第1秒用力呼气容积占预计值百分比)及动脉血二氧化碳分压(PaCO 2 )。
1.6 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计软件处理数据。计数资料率的比较采用 χ 2 检验，计量资料以 表示；多组间各指标均值的比较釆用单因素方差分析(ANOVA) 及 F 检验。 P <0.05为差异有统计学意义。
2.1 3组患者治疗前后肺功能变化对比 3组治疗后PaCO 2 、PaO 2 及FEV 1 %Pred均较治疗前明显改善( P <0.01)。布地奈德组与激素组PaCO 2 明显低于对照组( P <0.01)，且两组PaO 2 及FEV 1 %Pred均明显高于对照组( P <0.01)；布地奈德组与激素组此3项指标间差异无统计学意义( P >0.05)。见表1。
表 1 3 组患者治疗前后肺功能变化对比 ( n =60)
注：1)与对照组比较 P <0.01；2)与本组治疗前比较 P <0.01
2.2 治疗前后3组患者血糖指标对比 治疗前3组患者血糖指标无明显差异( P >0.05)。治疗后组内比较，激素组HbA1C、2hPBG及FPG均明显高于治疗前( P <0.01)；治疗后组间比较，激素组此3项指标均明显高于对照组与布地奈德组( P <0.01)。而对照组与布地奈德组治疗后此3项指标间差异无统计学意义( P >0.05)。见表2。
表 2 治疗前后 3 组患者血糖指标对比 ( n =60)
注：1)与对照组比较 P <0.01；2)与本组治疗前比较 P <0.01
由于COPD患者多见于老年人，合并代谢综合征也很常见，不完全可逆的气道阻塞及系统性炎症常使COPD 患者并发缺血性心脏病、心力衰竭、贫血、糖尿病、骨质疏松等疾患的概率大大增加 [5] 。由于应用大剂量糖皮质激素可引起类固醇性糖尿病 [6] 。缺乏糖皮质激素时，血糖下降，饥饿时更加严重，甚至有发生死亡的危险 [7] 。因此对于2型糖尿病合并AECOPD患者是否可采用激素治疗仍未有统一认识。本研究结果显示，治疗后布地奈德组与激素组PaCO 2 明显低于对照组( P <0.01)，且两组PaO 2 及FEV 1 %Pred均明显高于对照组( P <0.01)；布地奈德组与激素组此3项指标间差异无统计学意义( P >0.05)。治疗后，激素组HbA1C、2hPBG及FPG均明显高于对照组与布地奈德组( P <0.01)。而对照组与布地奈德组治疗后此3项指标间差异无统计学意义( P >0.05)。这一发现与邱勤等 [8] 的研究结果一致。表明吸入布地奈德治疗2型糖尿病合并AECOPD患者与全身使用糖皮质激素相比疗效相当，但对血糖升高等全身副作用明显减少，对患者更安全。这一发现亦与贾娟等 [9] 、Maltais等 [10] 、Criner等 [11] 研究结果一致。
全身使用糖皮质激素能促进肝内糖原异生，增加糖原贮备，还能抑制组织对糖的利用，高浓度糖皮质激素不仅能抑制胰岛素与其受体结合，同时还可抑制胰岛素的释放，还能损害外周组织受体后葡萄糖转运系统的作用，使AECOPD患者空腹血糖升高 [12] 。同时AECOPD患者的促炎性细胞因子TNF-α 和 IL-6通过阻滞胰岛素受体的信号传导，导致胰岛素抵抗，从而增加AECOPD患者空腹血糖升高的风险 [13] 。2014年AECOPD诊治中国专家共识指出：雾化吸入布地奈德可作为口服激素的替代治疗 [14] 。与静脉或口服激素相比，雾化吸入布地奈德治疗对AECOPD患者血糖影响更低，雾化吸入疗法较全身用药和其他吸入疗法更具优势，国内外指南推荐，雾化吸入布地奈德可作为口服激素的替代治疗用于AECOPD患者，雾化吸入布地奈德用于AECOPD患者的疗效和安全性已得到临床研究的证实 [15] 。
综上所述，雾化吸入布地奈德治疗2型糖尿病合并AECOPD患者，能改善患者症状，提高生活质量，降低急性加重频率，疗效与口服激素相当，而对血糖的影响小。雾化吸入布地奈德可以作为2型糖尿病合并AECOPD患者治疗的一种较佳的选择，有利于症状控制，值得临床推广。
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LIU Zhiwei，XU Dehai，GU Yan，JIN Chenkai，ZANG Wenjing
(Department of Respiration Medicine，Xiangcheng District Hospital of TCM，Suzhou，Jiangsu 215155，China)
【 Abstract 】 Objective : To analyze the curative effect of inhaled budesonide and systemic corticosteroids in the treatment of type 2 diabetes mellitus complicated with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease(AECOPD). Methods : From January 1，2010 to April 1，2017，180 patients with type 2 diabetes mellitus complicated with AECOPD were randomly divided into inhaled budesonide group(budesonide group，60 cases)，whole body use of glucocorticoid group(hormone group，60 cases) and control group of normal saline atomization inhalation(control group，60 cases).Patients in three groups were treated with bronchodilator，respiratory support，antibacterials and other routine treatment.After 7-day treatment，the effect of blood glucose control and ventilatory function were analyzed in the three groups. Results : After treatment，PaCO 2 in the budesonide group and the hormone group was significantly lower than that in the control group( P <0.01)，and PaO 2 and FEV 1 %Pred in both groups were significantly higher than that in the control group( P <0.01)；there were no significant differences in PaCO 2 ，PaO 2 and FEV 1 % between the budesonide group and the hormone group( P >0.05).After treatment，HbA1C，2hPBG and FPG in the hormone group were significantly higher than those in the control group and the budesonide group( P <0.01)，and there were no significant differences in HbA1C，2hPBG and FPG between the control group and the budesonide group( P >0.05). Conclusion : Nebulization inhalation of budesonide in type 2 diabetes mellitus patients with AECOPD can improve ventilation as well as systemic use of glucocorticoids，and has no significant effect on blood glucose.
【 Keywords 】 chronic obstructive pulmonary disease；acute exacerbation；type 2 diabetes；inhaled budesonide
通信作者： 刘志为，wangtingand2008@163.com
优先数字出版地址： http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20180921.1547.018.html
DOI: 10.11851/j.issn.1673-1557.2018.05.009
【文献标识码】 A
【 中图分类号 】 R587.1
(收稿日期： 2017-06-07)