表 1 两组患者术前与术后 1 周 VAS 比较
唐 柯，程 红
(成都市崇州市中医医院康复科，四川 成都 611230)
【 摘要 】 目的 ：观察同轴定位对提高腰椎间盘经皮穿刺疗效的作用。 方法 ：将进行腰椎间盘突出症消融术患者根据C形臂X线机定位方式的不同，分为观察组(同轴定位)和对照组(正侧位定位)。比较两组患者进行穿刺中的透视次数，术后1周VAS评分，术后半年随访MacNab评分。 结果 ：观察组摄片(3.97±0.96)次，对照组摄片(7.20±1.52) 次，观察组显著性少于对照组( P <0.05)。术后半年随访，观察组优良率显著性高于对照组( P <0.05)。 结论 ：经皮穿刺椎间盘使用同轴定位法能提高穿刺准确率，提高治疗效果。
【 关键词 】 腰椎间盘突出症；同轴定位；经皮穿刺
腰椎间盘突出症是临床常见病，治疗方式多采用保守治疗-髓核消融-内镜辅助下髓核切除手术治疗这一阶梯式方案。采用椎间盘经皮穿刺时，医生需要在X线定位下才能准确操作。近年G形臂的出现，减少了手术时间，减少了医生和患者接受的射线量。C形臂定位方式应用早，但因其操作简便，设备要求较低，目前仍然在多种情况下被广泛使用。我院康复科自2011年开展腰椎间盘消融术以来，先使用正侧位定位法，2013年开始使用同轴定位法 [1] ，为比较此两种定位方式的优缺点，现作回顾性报道。
1.1 研究对象 根据出院时间先后选取2011年10月至2013年6月，使用正侧位定位进行腰椎间盘间消融术的后30例患者；2013年8月至2016年6月，使用同轴定位进行腰椎间盘消融术的后30例患者。60例患者中：男27例，女33例；年龄37～72岁；病程6～24个月。入院以腰椎间盘突出症为第一诊断，主诉症状为单侧下肢放射性疼痛，伴或不伴有腰部疼痛，直腿抬高试验阳性，小腿浅感觉异常，足背伸、跖屈肌力较健侧降低等。CT显示与症状相符的腰椎间盘突出，L 4～5 31例，L 5 ～S 1 29例。且无椎体滑脱，椎间隙缩窄大于正常高度的70%，无髓核脱垂等表现，符合腰椎间盘消融术适应证。两组患者的性别、年龄、病程等资料的差异无统计学意义( P >0.05)。
1.2 定位与治疗方法
1.2.1 正侧位定位 患者俯卧，通过C形臂摄正位像，标定椎间盘中心点与椎间盘患侧边缘中心点连线延长线，并做体表定位。在延长线距离正中线8 cm处为穿刺点，斜向安全三角(上关节突、下位椎体上终板和神经根围成的三角形区域)进针，触及椎间盘后摄侧位像，调整针尖位置至椎间盘后1/3。
1.2.2 同轴定位 患者俯卧，通过C形臂摄35°～50°斜位像，以上关节突前缘，椎间盘中点为靶点，调整该靶点正好位于监视器中心位置，以该中心点于体表投影作为穿刺点，由此点进针，沿着射线方向进针即可达到设计的靶点位置。
1.2.3 射频消融联合臭氧髓核消融术 患者俯卧，经正侧位定位法或同轴定位法确定体表穿刺点后，局部消毒铺巾，以2%利多卡因局部浸润麻醉，22G射频穿刺针经安全三角进入椎间盘，回抽无血，推注0.9%氯化钠有弹性阻力，确定针尖位置未在椎管内，更换射频电极针芯开启阻抗测试模式，确定阻抗数值位于100～200 Ω内，开启神经刺激模式，设定刺激频率50 Hz，电压从0逐渐增至1.5 V，未出现肢体远端放射痛或麻木感。设定频率2 Hz，电压从0增至1.5 V，未出现肢体远端肌肉抽动，确定射频针尖位置安全。开启连续射频热凝模式，设置温度60 ℃ 60 s，70 ℃ 60 s，80 ℃ 180 s。向盘中心继续进针0.5 cm，80 ℃ 180 s。拔出电极针芯，向盘内注射浓度为60 μg/L的臭氧5～10 mL。术毕拔出穿刺针。
1.3 疗效判定 (1)根据该患者在C形臂工作站中保存的图片数量记录术中C形臂X线机透视次数。(2)视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)评定两组患者治疗前与治疗后7 d的VAS评分，0分表示完全无痛，10分表示无法忍受的疼痛。(3)术后半年随访采用改良MacNab评定方法评价治疗效果。优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活。良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作、生活无影响。可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活。差：治疗前后症状无差别，甚至加重。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件进行分析，计量资料比较采用 t 检验，计数资料比较采用 χ 2 检验， P <0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组患者术前与术后1周VAS比较 观察组和对照组VAS评分术后均显著性低于术前( P <0.01)。见表1。
表 1 两组患者术前与术后 1 周 VAS 比较
注：1)与术前比较 t =13.875， P <0.01；2)与术前比较 t =9.6048， P <0.01
2.2 两组患者摄片次数比较 观察组摄片次数(3.97±0.96)次，对照组摄片次数(7.20±1.52)次，观察组显著性少于对照组( t =9.8491， P <0.05)。
2.3 两组患者术后半年MacNab比较 术后半年随访，观察组优良率显著性高于对照组( P <0.05)。见表2。
表 2 两组患者术后半年 MacNab 比较
注：1)与对照组比较 χ 2 =4.5933， P <0.05
C形臂作为常用的定位设备，具有操作简便快捷，适应范围广等优点，而缺点也很明显，即电离辐射对患者以及医务人员的伤害，如何使用少量的透视观察而又能准确地定位导航，是每一位使用C形臂X线机医师的关注点。
在本研究中，早期使用正位+侧位的定位方式，需要观察两次才能完成一次定位，且正位像与侧位像的三维融合是人的抽象思维完成的，准确度受到视角和经验的影响，如位置不佳需要反复透视-调整-透视。王旭等 [2] 提倡“一针技术”即尽可能减少反复调整，否则会增加透视剂量，而且提高了对邻近血管神经损伤的风险。本研究结果表明，观察组患者的平均透视次数明显少于对照组( P <0.05)。
同轴定位强调穿刺针针体位于透视圆中心，且与射线方向相重合。如完全同轴，则不能看见针体，而是一个黑点。使用这种定位方式的优点在于穿刺点和路径都是预先设计好的，经皮进针后，只需要使穿刺针沿着射线的角度推进，透视观察针体是否与射线方向同轴即可，调整幅度小，避免了反复退针调整。
在腰椎间盘射频消融术中，消融区为一短轴半径为4/3针尖裸区长度的椭圆，针尖越靠近突出物，消融效果越好。经安全三角入路则由于关节突关节的遮挡，使射频针尖的位置不易到达靶点位置，这在L 5 ～S 1 节段更明显。因此在经安全三角入路时，穿刺针应尽量贴近上关节突朝向突出物行走 [3] ，否则可因针尖距离靶点过远导致治疗效果降低。
本研究中，观察组术后半年随访优良率显著性高于对照组( P <0.05)。早期应用正侧位定位，无法判定射频针是否紧贴上关节突，因此常常会出现消融区与靶点距离过大导致消融不全 [4] 。而在应用了同轴定位技术后，每次穿刺均紧贴上关节突进入椎间盘，最大程度上将消融区与靶点位置相重合，提高了治疗效果。
总之，同轴定位除用于腰椎间盘消融术，还适用于经皮椎体成形术，选择性脊神经根脉冲射频等定位穿刺技术，可以切实提高穿刺的准确率，减少透视次数和时间，值得临床推广 [5] 。
参考文献 ：
[1] RUIZ J.Atlas of image-guided intervention in regional anesthesia and pain medicine[J].Lippincott Williams and Wilkins，2012，106(1)：196-197.
[2]王旭，温保军，刘寿坤，等.经皮射频消融髓核成形术治疗腰椎间盘突出症[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21(9)：752-753.
[3]勾景平，卢万发，李慧友，等.经皮穿刺L 5 ～S 1 间盘髓核摘除术后外侧入路应用解剖学研究[J].临床军医杂志，2001，29(1)：20-21.
[4]谢旭华，雷云坤，刘伟，等.椎间孔镜下椎间盘髓核摘除、射频热凝纤维环成形术治疗腰椎间盘源性痛的临床疗效[J].中国矫形外科杂志，2012，20(9)：856-858.
[5]张德宏，方鹏飞，闫永海.经皮椎间孔镜下射频热凝纤维环成形联合髓核摘除修复腰椎间盘突出症[J].中国组织工程研究，2014(46)：7412-7416.
通信作者： 唐柯，ekiji@189.cn
优先数字出版地址： http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20180921.1638.042.html
DOI: 10.11851/j.issn.1673-1557.2018.05.019
【文献标识码】 A
【 中图分类号 】 R681.5 + 3
(收稿日期： 2017-05-25)