表1 DRGs绩效综合评价常用指标
维 度指 标评价内容服务能力DRGs组数收治病例的覆盖范围CMI收治病例的技术难度水平服务效率单床DRGs权重医疗服务效率和诊疗水平时间消耗指数治疗同类疾病花费时间费用消耗指数治疗同类疾病花费费用医疗安全低风险组死亡率导致死亡概率低的疾病的死亡率DRGs药占比不同疾病组的药费占比
·综 述·
张鹏宗1，2，唐国锦1，李 飞1，杜东洲1
(1.四川省骨科医院，四川 成都 610041； 2.四川省中医药数据中心，四川 成都 610041)
【摘要】通过疾病诊断相关分组(DRGs)对医院医疗资源、人力资源、患者资源、经济资源等进行整合，平衡医院、医保、患者三方利益，增强医院管理效益，控制患者在院医疗费用，保证医疗质量，保障医疗安全，推动医院快速发展。本文对此进行综述。
【关键词】疾病诊断相关分组(DRGs)；绩效评价；医院管理；医疗服务
医院整体绩效管理是一种有利于医院取得跨越式发展的管理体系。医院作为一个相对特殊的服务性行业主体，肩负着人们的生命安全和身体健康。如何在大型综合医院的日常管理中建立起一套科学、全面、公平、及时的绩效考核管理体系，正确有效地做好医院员工特别是临床医生的绩效工作，在提高医院员工的工作积极性的同时兼顾医疗资源成本节约控制，对国内医疗行业的发展都有十分重要的现实意义。笔者对疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRGs)在医院绩效管理中的应用进行综述如下。
在医院医疗卫生专业人员管理应用过程里，因为相同临床专科甚至同一临床专科的医疗卫生专业人员治疗的病种存在差异化，仅通过传统指标评价体系进行人力资源配置和绩效考核评价[1]，通常会存在一些弊端。
1.1 缺乏科学可比性 现阶段，在医院进行内部不同医疗服务提供者间的绩效考核管理过程中，一直沿用来自医院各信息系统的统计报表中病床使用率、出院人次、平均住院日、次均费用、死亡率、门诊人次等主要分析评价指标。现今国内外常用医疗服务综合评价算法主要包括TOPSIS算法、综合指数法、加权综合指数法、主成分分析法等，但此类方法针对不同医疗服务提供者收治疾病的差异化，以及疾病本身严重程度和资源消耗不同等特殊性不能明确科学地进行评价[2]，缺乏专业可比性。
为了合理评价不同医疗服务提供者间的效率高低，需要综合考虑不同服务提供者诊治的病人不同[3]，不同科室或主诊组收治的病人个体差异性迥异。
1.2 指标体系不够全面、科学 医院在内部绩效考核评价体系建设中通常较为侧重临床单元工作量和经济效益指标，而不重点关注或很少关注医疗技术水平指标，尤其是在医院将缩短平均住院日指标纳入临床单元绩效考核分配评价体系后[4]；医院管理层通常不能精准把握，科室是否存在为了达到绩效考核指标，通过降低平均住院日而有意识避免收治疑、难、重症患者的情况[5]；医院在进行绩效评价中不能全面细致地反映各医疗机构的服务能力，需要对各组织机构医疗技术水平指标实现现实意义上的量化评价，在医疗服务产能、效率、质量等方面进行全方位的科学评价。
1.3 成本高、数据反馈不够及时客观 医院在绩效考核中采用现场评分和综合考察相结合的方式，可能需要手工进行大量的数据处理过程，需要一定的人力、物力等成本开销，而且势必影响评价结果的时效性，同时由于过程中涉及人为操作过程，最终评分存在客观心理因素，不能保证最终评价结果的客观准确性。
2.1 DRGs介绍 DRGs译为“疾病诊断相关分组”[6]，是根据国际疾病分类(ICD)以病例诊断或操作为主要依据，进一步考虑病例个体特征，如病人性别、年龄、诊断、住院时间、手术、病症、病情程度、护理依赖程度、并发症等因素，以病例组合的方式进行分类分组，将患者分入约600 个诊断相关组[7-8]。
DRGs的核心思路是：通过设计统一的疾病诊断分组，定额支付标准，标准化医疗资源的使用。对于加强医院的医疗质量控制管理起到积极作用，医院会通过降低成本的方式使得利润增大，并缩短患者的住院时间，降低诱导性医疗费用支付，有效地控制医疗费用。许多国家在DRGs实施过程中，进一步发现其优势：能有效地减少医疗机构的费用支出，降低管理成本；有利于预测和控制医疗费用；可以科学地、可相互比较地对医疗质量的进行分类评估。
2.1.1 DRGs特点 DRGs本质是一种病人分类方案，用于医疗保险预付款制度的分类编码标准[9]，在分类分级上进行科学测算，医疗保险机构给予医院定额预付款。医院就病种付费标准与医疗保险机构达成共识，医院在收治参加医疗保险的患者时，医疗保险机构就该病种的预付费标准先行向医院支付费用，超出份额由医院自行承担的付费制度。
这样的收费方式找到了医院、患者、医保三方的利益平衡点。其带来的效果是：增强管理效益、控制医疗费用、保证医疗质量[10]。同时，它也给医院管理注入了新的思路，促进了医院的经济管理、信息管理、质量管理等学科发展，涌现出如数字化医院、临床路径、战略成本管理等科学的管理方法[11]。
2.1.2 DRGs在国外的应用 DRGs最早来自于美国。耶鲁大学Mill等学者从康涅狄克州、宾夕法尼亚州及新泽西州采集了70万份出院病例，通过主要诊断项目、第一/二诊断、主要手术以及年龄等分类要素，把疾病分成492个诊断组，最终在1976年完成研究[12]。此后，DRGs又经过多次改进，由3M公司研发出的DRGs被称为“第六代”，从2000年起由美国卫生系统正式使用，费用仍然采用预付款支付制度。通过美国的实践，DRGs能达到控制住院费用、减少平均住院时间等作用，因此其他国家的卫生系统也开始使用DRGs解决相关问题。
在亚洲，日本推出了不同疾病分组的平均住院时间，通过参考日本的医疗体制和保险制度的特点，研制出了与DRGs类似的诊断程序分组、按日付费系统(DPC/PDPS)。该系统被评价为积极控制了患者的住院天数、较为合理分配了卫生资源、有效降低了疾病经济负担。该系统于1990年开始试运行，于2003年推广至各综合性医院[13，1]。
2.1.3 DRGs在国内的应用发展趋势 1991年北京医院管理研究所联合当地10家综合三级医院[14]，引进了美国DRGs的最新版本AP-DRGsVM，统计了十家医院1991年5月至1992年4月的10万份住院病历，研究了与北京地区住院患者的平均住院天数和费用有关的10个因素，并分析了医院医疗服务的资源分配和经济收入情况，对于DRGs在北京地区医院管理应用进行了可行性研究；至此，DRGs研究工作开始在国内生根萌芽；2008年，开发出BJ-DRGs分组系统(V1.0版本)，应用于评价北京市二级以上综合医院医疗服务绩效；2010年，应用于临床重点专科评价；2015年5月，国家卫计委正式指定北京市公共卫生信息中心作为国家DRGs质控中心，开展全国DRGs研究与推广工作。
2.2 引入DRGs完善医生绩效综合评价 DRGs在帮助医院构建标准化岗位绩效管理体系中占十分重要的地位。利用DRGs可以对同级别医师之间不同类型病例服务绩效的比较，通过对服务能力、服务效率、医疗安全3个指标进行综合性评价，提高评估结果的全面性和可靠性。不但解决了不同学科之间的难可比性问题，还能激励各级医师专注临床工作，努力提高专业技能，扩大临床服务广度和深度。基于DRGs绩效综合评价常用指标[15]见表1。
表1 DRGs绩效综合评价常用指标
2.2.1 在服务能力方面
2.2.1.1 通过DRGs入组数体现科室或医师所能治疗疾病的覆盖面 例如某医院的病例数据在DRGs分组器[16]的处理后，将病历数据划分为K组DRGs，那么该医院的DRGs组数即为K。每个DRGs都代表着一类疾病。如果该医院出院病例覆盖的DRGs组数较大，表示此医院能够提供的诊疗服务范围较大。
2.2.1.2 通过病例组合指数(CMI)难度系数体现科室或医师所治疗疾病的难度 CMI系数指数体现医疗服务的整体技术难度，指标值越大则表示技术难度越高[17]。
2.2.2 在服务效率方面
2.2.2.1 通过时间消耗指数体现科室或医师治疗同个疾病所需时间 时间消耗指数体现同类疾病治疗时间效率，时间消耗指数数值小则治疗的时间效率高[18]。
2.2.2.2 通过费用消耗指数体现科室或医师治疗同个疾病的花费 费用消耗指数体现同类疾病治疗费用效率，费用消耗指数数值小则治疗的费用效率高[19]。
2.2.3 在医疗安全方面 通过不同风险组死亡率和DRGs药占比体现科室或医师的医疗质量。
2.2.3.1 低/中风险死亡率 即处于低/中风险组病例的死亡率，是医疗安全和质量指标，体现医院救治能力。该组患者死亡的最大原因多为临床过程差错所致，是一个较敏感反映医疗安全的指标。
2.2.3.2 DRGs药占比 反映不同疾病组的药费占比，是医院合理用药管理水平的重要指标。
2.3 引入DRGs完善医生绩效考核体系 引入DRGs系统完善绩效考核体系，把DRGs的指标+医疗质量方面(质控系统)与临床抽查的指标(主观判断)，拿出来作为绩效部门制作绩效考核体系的评价指标[20-21]。并将考核结果直接运用到医师职称晋升各个环节。从“大锅饭”模式改建成“优劳优酬”的科室、医师的评价和奖金分配体系。
3.1 帮助医院建立临床医师绩效档案 引入DRGs系统完善临床医师绩效档案，为医生建立及时记录、自动核算、长期积累、永不清零的个人档案，鼓励各级医师专注临床工作，努力提高专业技能，扩大临床服务广度和深度。
3.2 重点病种临床路径管理 以DRGs系统为核心开展重点病种临床路径管理，找出最优成本-效益的治疗模式，将治疗过程、检查项目、护理标准化，确定病种标准住院天数，对医院管理、工作流程、服务意识、诊疗技术，甚至对医院用房和人员设备等进行“流程重组”，使之更为合理。
通过临床路径信息系统固化DRGs管理思想。可以减少平均住院天数，控制平均住院费、药品费、手术费、检查费等，全面提高诊疗质量，保障医疗安全，有效减少差错事故的发生，提高患者满意度。对提高医疗质量、促进医疗资源的合理利用、增强医院的核心竞争力具有十分重要的意义。
基于疾病相关分组的区域医疗服务综合评价的基础是DRGs分组器。DRGs的建立需要综合考虑病例主要诊断、附加诊断、手术、并发症/合并症、年龄、入院情况、出院转归等诸多因素。DRGs的分组原则：具有相同的临床特点；消耗相同或类似的医疗资源、医疗费用；具有类似或相同的住院时间；从病人病情的严重程度、疾病预后、治疗难度、治疗必要性以及医疗资源消耗强度等五个方面考虑。不同地区的人员结构、医疗机构能力要求、人均消费水平、疾病治疗费用、药品费用的不同，其差异性都会影响到DRGs分组改造。
因此，针对不同地区、医院的自身情况需要对BJ-DRGs进行本地化，综合考虑本地或本医院的疾病严重程度和复杂性、医疗需要和医疗资源的使用、治疗方式和个体差异。完善符合自身特色的DRGs分组器。
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【中图分类号】R197.32
【文献标识码】A
DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2018.04.001
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20180723.1554.002.html
通信作者：张鹏宗，923926350@qq.com
(收稿日期：2018-06-12)