·刊授继教·
周美池，宁 宁，谷 波
(四川大学华西医院，四川 成都 610041)
【摘要】肾移植患者由于术前原发疾病的长期慢性消耗，术中低体温、手术麻醉等因素，加上术后大剂量使用免疫抑制剂、移植肾排斥及术后肺部感染等多种因素的影响，与一般外科手术患者相比，发生压疮的危险性高。本文通过对肾移植患者发生压疮的各类危险因素进行分析讨论，旨在帮助医务人员尽早识别并针对存在的高危因素积极进行护理干预，以预防肾移植患者绝大部分压疮的发生。
【关键词】肾移植；压疮；危险因素
压力、摩擦力、剪切力、潮湿是发生压疮的主要外在因素，垂直压力、摩擦力、剪切力是压疮发生的高危因素。肾移植患者术后早期因长期慢性疾病导致机体抵抗力弱、手术创伤、术后使用免疫制剂及大量糖皮质激素治疗等原因，自身抵抗力及修复能力较差，与一般外科手术患者相比，发生压疮的危险性高。本文对肾移植患者发生压疮的各类危险因素作一综述，旨在对这些高危因素积极进行护理干预，以预防肾移植患者绝大部分压疮的发生。
1.1 年龄 据研究表明[1]，年龄是发生压疮的独立影响因素。国内老年患者压疮的发生率为10%～25%[2]。肾移植术后10年以上的患者，不乏超过65岁的老年患者，伴随着年龄的增加，人体皮肤弹性下降，软组织、胶原合成以及皮肤的血流状态发生变化，皮肤受到压力更容易传导至组织间液和细胞，导致组织承受能力下降。在实际临床工作中，40岁以下的肾移植受者，由于害怕疼痛、紧张等原因，对翻身和床上活动的依从性较低，出现皮肤压红的比例较40岁以上受者高。年龄的增加、皮肤的衰老加上疾病的损害使他们更容易发生压疮。
1.2 尿毒症毒素 终末期肾衰竭时，患者体内有200种以上的物质水平比正常人高，其中20余种具有明显的毒性作用[3]。它们在体内的高浓度可引起恶心、呕吐、周围神经病变、皮肤瘙痒等症状。肾移植术后由于并发症导致移植肾功能下降的患者或者移植肾功能延迟恢复的患者，尿毒症毒素将继续对机体产生损害。对于存在皮肤瘙痒的患者，皮肤干燥缺乏水分，皮肤角质化明显和易敏性增加[4]，受压处皮肤的抓痕可能引起皮肤感染和破损，往往成为压疮的诱因或加重因素。
1.3 贫血 肾移植术后贫血是移植术后的常见并发症。李明霞等[5]研究表明肾移植术后贫血的发生率会随着时间的延长而逐渐升高。肾移植患者术后1周大多会出现贫血，贫血是引起皮肤瘙痒、干燥等皮肤并发症的危险因素之一，同时贫血引起的血红蛋白低下可引起供血不足、血管痉挛以及组织供氧不足，容易导致组织水肿，皮肤的弹性及恢复能力受到影响，增加患者发生压疮的危险性。
1.4 低蛋白血症 有研究认为除压力以外最大的相关危险因素为血清白蛋白，应将低蛋白血症和贫血作为压疮发生的主要危险因素[6-7]。毛莎等[8]研究发现当血清白蛋白低于35 g/L时，压疮发生率为正常人的5倍。尿毒症患者由于术后营养摄入不足，加上术前蛋白质合成减少，降解增加，常出现低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降，组织液增加，更容易使组织因缺血缺氧出现水肿，导致患者发生压疮的危险性增加。
1.5 凝血障碍 术后由于药物(如麦考酚吗乙酯等)及感染等因素，肾移植患者术后容易出现白细胞减少与血小板减少的凝血功能障碍。患者可出现皮肤的大面积瘀斑，常发生在受到外界刺激的皮肤处，如穿刺点、扎压脉带处、腰背部、被碰撞处。瘀斑处皮下毛细血管破裂，局部组织供血、供氧状态改变，皮肤对于压力所带来的不适反应能力下降，且瘀斑容易与压疮混淆，也更容易发生压疮。
1.6 水电解质酸碱平衡紊乱 肾移植患者术后水电解质及酸碱平衡紊乱较为常见，如高钾、低钙、酸中毒等，重者可导致呼吸衰竭、心力衰竭、休克。Cameron[9]研究表明肾移植术后组织可出现低灌注，机体无氧代谢增加导致乳酸堆积，血乳酸水平增高明显。机体内环境失调，抵抗力下降，皮肤组织的修复能力下降，患者发生压疮的危险性增加。
1.7 营养不良 营养状况与压疮的发生、发展和预后密切相关。低营养摄入预示患者具有发生压疮的高风险[10]。美国健康保健政策研究署指南[11]指出血清白蛋白低于35 g/L就存在明显的营养不良并伴有压疮发生的风险。术后由于药物副作用，部分肾移植患者会有比较严重的胃肠道反应，如腹胀、恶心、呕吐、腹泻等。食欲减退、营养摄入不足或丢失，蛋白水平下降，导致营养不良所致机体负氮平衡必然影响皮肤的抵抗力，延缓伤口愈合。
1.8 糖尿病 肾移植术后糖尿病患病率在5.67%～30.52%，平均为12.79%[12]。肾移植术后糖尿病患者因血管病理改变，使血流灌注低下、局部血液供应不足，组织缺氧，皮肤营养供给下降，皮肤微生物环境发生改变，容易发生感染。同时，机体微循环障碍使患者肢端感觉迟钝，触觉、温觉不同程度损伤，容易导致皮肤受损，压疮的危险性增加[13]。
1.9 水肿 蒋琪霞等[14]收集12所医院1074例手术患者，采用Logistic回归分析，表明皮肤水肿是手术患者发生压疮的影响因素。肾移植患者术后由于排斥反应等各种原因均可造成患者水钠潴留出现水肿。水肿可导致患者皮肤弹性下降，严重时可引起皮肤纤维断裂，同时会造成皮肤血液循环障碍，在一定压力或剪切力等刺激下，容易发生压疮。
1.10 肺部感染 低氧血症肺部感染是肾移植术后常见并发症。低氧血症在2012年环太平洋地区压疮预防指南中被认为是降低组织耐受性而容易引起压疮的危险因素之一[15]。低氧血症使肢端组织供氧下降明显、受压部位肌肉、皮肤组织的缺氧更加严重，承受同样压力及时间，低氧血症患者的受压部位更容易发生压疮。
1.11 其他因素 吸烟、心理应激也是压疮发生的相关因素。有研究表明，烟草中大量的尼古丁和燃烧时产生的一氧化碳可引起末梢血管痉挛，血流量明显减少。每天吸烟量与压疮的发生率与压疮发生的严重程度呈正相关[16-17]。有学者研究发现焦虑、恐惧、压抑等精神心理因素会引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而引起组织损伤，容易发生压疮[18]。
2.1 手术时间 2013年《中国压疮护理指导意见》[19]已明确指出手术患者是压疮的高危人群。对于没有其他危险因素的患者来说，手术是压疮发生的高危因素，手术时间在2.5 h以上的患者压疮发生率会明显提高，其中时间>4 h，每增长0.5 h，压疮发生率相应上升33%左右[20-21]。李蓉等[22]通过对四川大学华西医院610例活体肾移植术的手术配合，得出肾移植受体手术平均时间约为2～4 h。因此在术中，患者皮肤可能存在组织、肌肉的缺血样改变，容易诱发压疮的发生。
2.2 术中低温 肾移植患者术中低温是手术常见的并发症之一[21]。术中供肾需低温保存，供受体血管吻合过程中也需用低温液体灌注，低体温时机体关闭外循环，使受压区域血供减少，末梢循环障碍，加上消毒液或术中体液、血液、冲洗液流至受压部位， 易引起皮肤灼伤、潮湿，易致压疮形成。
2.3 麻醉因素 有研究表明，压疮的发生与手术的麻醉状态、麻醉方式有关[22-23]。手术患者由于麻醉药对神经传导功能的阻滞作用，血流动力学以及感觉运动功能受损[24]，皮肤阻滞缺氧加重，无氧代谢产物不能排出，再加之术中使用血管活性药物导致血管扩张、血流速度减缓、血液灌注不良等，造成局部组织缺氧而导致压疮的发生。
3.1 免疫抑制剂 长期大量使用糖皮质激素，使患者的自身免疫力下降，同时皮肤变得菲薄，对外界刺激更加敏感更易受损。术后患者由于机体的免疫力受到抑制，皮肤对外界的抵抗力及自身修复能力下降，加之药物容易导致过敏、皮炎、发热，汗腺大量分泌可刺激皮肤，皮肤酸碱平衡失调，容易发生压疮。
3.2 排斥反应 排斥反应会引起机体的一系列炎症反应，如寒战、发热、恶心、关节酸痛等。间接导致患者全身情况较差，从而引发一系列压疮的危险因素，如卧床、烦躁、皮肤潮湿、营养不良、水肿等。
3.3 皮肤感染 免疫抑制治疗使肾移植患者成为皮肤感染的易感人群，患者皮肤感染后为了避免感染部位皮肤受压或摩擦，卧床体位会受到较大限制，容易发生受压部位压疮。同时，如果发生压疮部位皮肤感染，将大大增加压疮治疗的难度，影响压疮的愈合。
3.4 术后制动 肾移植术后出血是十分严重的并发症。在移植肾出血时，医生会要求患者制动，绝对卧床休息，严重时会禁止患者翻身，使患者受压部位皮肤及肌肉受到长时间的垂直压力引起组织缺血缺氧，极易发生压疮。
3.5 管道对活动的限制 肾移植术后常规留置血浆引流管及保留尿管，加上术后吸氧、心电监护等治疗监护措施，患者术后早期活动会受到较多管道的影响。由于害怕牵扯管道引起疼痛或翻身时管道脱落，患者往往不敢或不愿翻身。如果护理人员不能及时给予协助或指导，容易导致皮肤受压时间过长。如果翻身或移动时缺乏技巧，采用拖、拉、拽等错误方法，使皮肤与床面摩擦，也易导致压疮的产生。
3.6 皮肤潮湿 感染后患者通常都会出现发热甚至高热，发热不仅导致机体能量消耗，使蛋白质合成减少，降低皮肤抵抗力，同时退热期出汗使患者皮肤受浸渍和摩擦的概率增大。如果患者术后发生漏尿，在保守治疗期间，骶尾部皮肤容易受到尿液的浸渍，增加发生压疮的危险性。另外，肾移植术后伤口渗液较多，如果没有及时更换敷料，患者皮肤会受到渗出液的浸渍。
3.7 血液透析 术后移植肾功能障碍时，需要接受透析治疗，透析治疗不仅对患者凝血功能有影响，更重要的是，由于透析时患者需要卧床4～6 h，期间为了避免穿刺管道的脱落，患者只能长时间平卧、半卧或小心侧卧，骨突部位容易长时间受压，尤其是长时间的半卧位，患者骶尾部及髋部皮肤组织容易受到剪切力影响，形成剪切性溃疡[25]。
2016年美国国家压疮咨询委员会[26](NPUAP)更新了对压疮的定义，即“由于剧烈和(或)持续存在的压力或压力联合剪切力导致的发生在皮肤和(或)潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器械或其他设备有关，表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。”患有影响血液供应疾病的患者压疮发生的危险性增加， 如肺部疾患、糖尿病、贫血、血管疾病等[27]。肾移植患者由于术前原发病的长期慢性消耗、严重贫血、低蛋白血症、持续氮质血症、凝血障碍、术后大剂量使用免疫抑制剂、手术时间长、术中低体温等因素，发生压疮的危险性高于一般外科手术患者。肾移植患者的压疮护理关键在于预防，如果能够及时识别并积极有效地对肾移植患者压疮高危因素进行干预，绝大多数肾移植患者的压疮都是能够预防的。
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【中图分类号】R473.6
【文献标识码】A
DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2018.04.030
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20180723.1555.046.html
通信作者：谷波， guboer@163.com
(收稿日期：2017-08-24)