表1两种就医模式医疗费用、血糖控制和抑郁发生比较
组别例数医疗费用/元自付费用/元HbA1c/%FPG/(mmol·L-1)抑郁率/%A组14511 066.22±1842.741452.74±142.316.15±0.726.20±0.8325.52B组1486224.17±942.166224.17±942.167.30±0.517.39±0.7743.24t或χ2值—4.586.173.263.3710.19P值—0.0000.0000.0310.0280.001
刘璟瑜，贺攀峰，李素芳，何 辉，刘 强，周 健，赵明生，陆 静，钟 伟，汪 洋，康 力
(成都市第七人民医院，四川 成都 610021 )
【摘要】目的：探讨不同自付费用对2型糖尿病(T2DM) 患者血糖和抑郁的影响。方法：选取2011年4—12月门诊初次诊治的T2DM患者293例，包括纳入医保145例(A组)和未纳入医保148例(B组)，比较2组治疗1年的医疗费用、血糖和抑郁情况。根据四分位法将2组患者的自付费用分为q1、q2、q3和q4四个区间，比较四个区间的血糖和抑郁情况，采用Logistic回归分析不同区间发生抑郁的风险。结果：A组1年内的医疗费用、自付费用、HbA1c和FPG水平以及抑郁发生率明显优于B组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。A组自付费用四分位区间上的HbA1c和FPG水平以及抑郁发生率，差异均无统计学意义(P>0.05)。B组自付费用四分位区间上的HbA1c和FPG水平以及抑郁发生率，差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。以A组q1区间作为对照，Logistic回归分析显示B组q1(OR=0.945，95%CI0.898～0.967，P<0.01)，q2(OR=0.469，95%CI0.336～0.655，P<0.05)，q3(OR=0.586， 95%CI0.423～0.812，P<0.05)，q4(OR=0.926，95%CI0.716～1.198，P<0.01)，发生抑郁的风险都有所升高。结论：医保能够有效减轻糖尿病患者经济负担，且能够改善糖尿病控制水平以及降低抑郁发生率，有助于疾病恢复。
【关键词】2型糖尿病；抑郁；血糖；医疗费用
2型糖尿病(T2DM)是一种终生进展性慢性疾病，患者遭受高血糖及相关并发症等生理疾患的困扰，影响着患者每天的情绪、工作及生活，罹患糖尿病后出现的生活方式的转变、生活质量的下降以及治疗带来的巨大经济负担严重影响着患者的家庭和婚姻生活，使不少糖尿病患者出现抑郁障碍，这导致患者遵从医嘱差和治疗依从性下降，甚至自暴自弃逃避生活从而影响血糖控制[1-2]。T2DM需要终生治疗，医疗费用将直接关系到治疗结局，目前医疗付费模式有医保和全自费模式，其中的自付费用与患者的家庭经济状况直接相关，常常由于自付费用不足导致血糖控制欠佳引起病情反复，患者的抑郁情绪发生风险也大大增加。为此，笔者进行了此研究，探讨未纳入医保患者不同自付费用与T2DM患者血糖控制和抑郁发生情况的关系，以期提高T2DM的防治工作，并鼓励患者纳入医保。报告如下。
1.1 入选标准[1]将2011年4—12月所有初次在我院门诊办理且被纳入我院糖尿病慢病种管理计划的2型糖尿病患者(即纳入医保者)作为研究组。对符合门诊慢性病的参保人员，由二级以上定点医疗机构专科医师填写《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病申请表》，副主任及以上资历的专科医师签字，医院医保办审核盖章，市社会医疗保险管理中心确认并在医疗保险证上加盖门诊慢性病专用章。参加医保人员在办理上述手续时提供医疗保险证(卡)、医院疾病诊断证明书、相关辅助检查报告单及病史资料等[2]。另选取同期在我院糖尿病专科门诊就诊的没有进入糖尿病慢病种管理计划的2型糖尿病患者(非纳入医保者)，作为对照组。2组患者均在自愿情况入选。诊断依据美国糖尿病协会(ADA)制订的T2DM诊断标准[3]：(1)糖化血红蛋白(HbA1c)≥6.5%；(2)空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L；(3)糖耐量中2 h血糖≥11.1 mmol/L等。
1.2 排除标准 (1)有精神疾病史者；(2)意识不清晰、语言沟通有障碍者。
1.3 样本量大小确定 根据2006年国内协和医院张靖等《糖尿病患者抑郁的患病率和危险因素调查》中糖尿病合并抑郁的患病率为27%，根据作抽样率时样本含量估计公式，本研究要求α=0.05，误差不超过0.5%，计算得出n=290。因此预计调查300例。
1.4 一般资料 选取2011年4—12月初次在我院门诊诊治的T2DM患者300例，2组各纳入150例。随访1年间纳入医保患者即研究组(A组)有5例失访；未纳入医保患者即对照组(B组)2例失访，根据临床试验意向性分析(intention-to-treat，ITT)，最终纳入293例，2组分别纳入145例和148例。A组患者145例，其中：男73例，女72例；年龄(69.53±9.55)岁；病程为(7.10±4.60)年。B组患者148例，其中：男65例，女83例；年龄(68.30±8.75)岁；病程为(7.24±4.31)年。2组患者在性别、年龄以及病程等方面无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
1.5 研究方法 收集患者治疗1年后的费用，费用项目包括药费、挂号费、体格检查费、治疗费和实验室检查费，5项之和为总费用，统计患者的自付费用部分。采集患者初次诊断和治疗1年后的空腹8 h以上的静脉血3 mL，3000 r/min离心10 min，分离血清，送至-80 ℃冰箱待检。采用全自动生化仪器检测HbA1c和FPG。随后，将未纳入医保患者的医疗费用(即自付费用)和纳入医保患者的自付费用部分按照数值大小从小到大依次排列，取Q1=(n+1)×25%、Q2=(n+1)×50%和Q3=(n+1)×75%的三个点作为分界点划分为四个区间q1、q2、q3和q4，取结果的整数部分，未纳入医保患者n=148，即三个点分别为37、74和111，四个区间的样本数分别为37、37、37和37；纳入医保患者n=145，三个点分别为36、73和109，四个区间的样本数分别为36、37、36和36。
1.6 抑郁判定标准 根据汉密顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)17项版本。分别于治疗前和治疗后进行评价，评分≥17分判定为有抑郁。
1.7 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，先进行正态性检验，若符合正态分布，计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。四分位区间之间的计量数据比较采用方差齐性分析，若四分位区间上述抑郁发生率比较差异具有统计学意义，则以四分位区间上q1=0、风险比(OR)=1作为对照，分析q2、q3和q4发生抑郁的风险，采用Logistic回归分析结果以OR、95%置信区间(95%CI)和P值表示。P<0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两种就医模式医疗费用、血糖控制和抑郁发生比较 与未纳入医保患者比较，纳入医保患者1年内的医疗费用明显偏多、自付费用明显偏少、HbA1c和FPG水平明显偏低、1年内抑郁发生率明显偏低，差异均具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。
2.2 A组患者自付费用四分位区间的血糖控制和抑郁发生比较 纳入医保患者自付费用四分位区间上的HbA1c和FPG水平，以及抑郁发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表1两种就医模式医疗费用、血糖控制和抑郁发生比较
表2 A组患者自付费用四分位区间的血糖控制和抑郁发生比较
2.3 B组患者自付费用四分位区间的血糖控制和抑郁发生比较 未纳入医保患者自付费用四分位区间上的HbA1c和FPG水平随自付费用的增加而增加，差异均具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；抑郁发生率以q1(62.16%)和q4(51.35%)最高，在q3和q4较低，经比较差异具有统计学意义(P<0.01)。见表3。
表3 B组患者自付费用四分位区间的血糖控制和抑郁发生比较
2.4 未纳入医保不同自付费用发生抑郁风险的Logistic回归分析 以A组q1区间数据作为对照，Logistic回归分析显示B组q1、q2、q3和q4抑郁的发生的OR分别为0.945、0.469、0.586和0.926，其中q1、q4区间提示未纳入医保患者抑郁发生风险是纳入医保的0.945倍和0.926倍。见表4。
表4未纳入医保不同自付费用发生抑郁风险的Logistic回归分析
随着医学模式的转变，对患者的治疗不仅仅局限于疾病本身，患者的心理情绪等也是治疗的关键，尤其是面对T2DM这类需要长期治疗且难以治愈的疾病时，关注患者的心理情绪就更为重要。近年来，临床研究显示T2DM患者整个治疗过程需要巨大的医疗费用支出，且费用支出的多少与患者的心理情绪有着密切的联系，并且共同影响着预后。目前并未进入全民医保时代，仍有相当一部分患者未缴纳医保，享受不了医疗报销等惠民措施。对于T2DM这类需要终生治疗的疾病，患者需要担负巨大的经济压力，高昂的医疗费用常常导致治疗的依从性降低、血糖控制不佳，而带来难以预料的后果。本研究结果显示，纳入医保患者的医疗费用约是未纳入医保患者的2倍，而其自付费用却不足后者的1/4，这说明医保在部分人群中实施的成功性，其HbA1c和FPG水平在治疗1年后明显偏低，1年内抑郁发生率也明显偏低，可以确定的是，T2DM患者的高血糖水平及其诱发的并发症，需要患者长期服药治疗，同时患者的社会角色、家庭地位等都发生了变化，患者缺乏自我价值认同，抑郁等负性情绪的发生风险明显增加；另一方面，抑郁对于血糖水平也具有较大的影响，国内一项Meta分析[4]纳入25项研究，探讨了心理干预对糖尿病患者抑郁和血糖的影响，结果显示在治疗后随着抑郁评分的降低，HbA1c、FPG和2hPG也都得到了明显了降低。抑郁影响血糖主要通过生物学因素和心理因素两方面，从生物学因素讲，本研究中未纳入医保的T2MD患者由于自付费用增加以及对疾病相关并发症的恐惧使得抑郁发生率较高，从而引起了下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴等功能的改变，导致胰岛素敏感性降低而产生胰岛素抵抗，导致血糖升高[5-7]；心理因素方面，抑郁患者的生活方式和饮食模式发生了改变，不爱动、暴饮暴食、吸烟等容易引起代谢紊乱[8-9]。
本研究结果显示，对于纳入医保患者，通过四分位法划分了四个区间，可以看到四个区间的HbA1c和FPG水平基本接近，差异无显著性；抑郁发生率分别为22.22%、29.73%、22.22%和27.78%，差异亦无统计学意义。这一结果说明纳入医保患者的自付费用的多少与血糖控制和抑郁发生均无明显相关性，究其原因，可能与纳入医保患者的医疗报销费用>80%这一高比重有关，又或者与本研究中四个区间的自付费用相差不是很大有关。对于未纳入医保患者，可以看到在q1、q2、q3和q4四个区间，随着自付费用的增多，HbA1c和FPG水平逐渐降低，表明医疗费用的增加可以控制血糖达标，然而抑郁发生率在自付费用最低的q1和最高的q4却是最高的，其原因可能由自付费用低的患者家庭经济状况差或血糖控制不理想带来的一些并发症引起，而自付费用高的患者则可能是由于病情本身的严重或家庭支出的巨大引起。Logistic回归分析显示未纳入医保患者q1和q4区抑郁的发生风险高，而q2和q3区抑郁的发生风险低。值得一提的是，未纳入医保患者q4区间的自付费用已经相当接近于纳入医保患者的医疗费用，但其抑郁发生率依然明显偏高，亦是一证据。以上结果提示可以从未纳入医保以及自付费用过低和过高两方面入手加强健康教育，鼓励其加入医保以促进疾病恢复。
综上所述，是否纳入医保对T2DM的长期治疗至关重要，未纳入医保患者高额的自付费用将是导致血糖控制不佳和抑郁高发的桎梏。鼓励更多患者纳入医保、加入慢性病防治工作，依然是当前工作的重点。
参考文献：
[1]ROBINS L， NEWBY J， WILHELM K， et al. Internet-delivered cognitive behaviour therapy for depression in people with diabetes： study protocol for a randomised controlled trial[J]. BMJ Open Diabetes Research & Care， 2015， 3(1)： e000144.
[2]BRUCE D G， DAVIS W A， HUNTER M L， et al. Lifetime depression history and depression risk in type 2 diabetes： a case-control study[J]. J Diabetes Complications， 2016， 30(1)： 38-42.
[3]向红丁，张化冰.ADA：糖尿病医学诊治标准-2010(摘要)[J].中华糖尿病杂志，2010，18(3)：164-171.
[4]付明媚，董雅娟.心理干预对糖尿病患者焦虑抑郁症状及血糖控制影响的Meta分析[J].中国全科医学，2013，16(5)：436-439.
[5]TSAI C H， WU J S， CHANG Y F， et al. The relationship between psychiatric symptoms and glycemic status in a Chinese population[J]. J Psychiatr Res， 2012， 46(7)： 927-932.
[6]BARTOLI F， CARR
G， CROCAMO C， et al. Association between depression and neuropathy in people with type 2 diabetes： a meta-analysis[J]. Int J Geriatr Psychiatry， 2016， 31(8)： 829-836.
[7]董萍，周蒨，李晗，等.抑郁情绪对老年糖尿病肾病患者血糖控制与生活质量影响[J].公共卫生与预防医学，2015，26(2)：118-120.
[8]ISLAM S M， FERRARI U， SEISSLER J， et al. Association between depression and diabetes amongst adults in Bangladesh： a hospital based case-control study[J]. J Glob Health， 2015， 5(2)： 020406.
[9]POUWER F， KUPPER N， ADRIAANSE M C. Does emotional stress cause type 2 diabetes mellitus? A review from the European Depression in Diabetes (EDID) Research Consortium[J]. Discov Med， 2010， 9(45)： 112-118.
LIU Jingyu， HE Panfeng， LI Sufang， HE Hui， LIU Qiang， ZHOU Jian，ZHAO Mingsheng， LU Jing， ZHONG Wei， WANG Yang， KANG Li
(Chengdu Seventh People’s Hospital， Chengdu， Sichuan 610021，China)
【Abstract】Objective: To investigate the impact of different self payment on depression and blood glucose in type 2 diabetes mellitus(T2DM).Methods: 293 cases of T2DM patients initially diagnosed and treated in our department were selected from April 2011 to December 2011. Of them， 145 cases were included into medical insurance (group A) and 148 cases were not included into medical insurance (group B). The medical self payment， blood glucose and depression were compared between the two groups after one-year treatment. The self payment of the two groups was divided into four intervals of q1， q2， q3 and q4 according to the four division method. The blood glucose and depression in the four intervals were compared， and the risk of depression in different intervals was analyzed by Logistic regression.Results: The medical expenses within one year， self payment， HbA1c level， FPG level and the incidence of depression in group A were significantly better than those in group B (P<0.05). There were no significant differences in the HbA1c and FPG levels and the incidence of depression among the four intervals of group A(P>0.05). There were statistically significant differences in the HbA1c and FPG levels and the incidence of depression among the four intervals of group B(P<0.05 orP<0.01). Taking q1 interval of group A as a control， Logistic regression analysis showed that the risk of depression significantly increased in q1(OR=0.945，95%CI0.898-0.967，P<0.01)， q2(OR=0.469， 95%CI0.336-0.655，P<0.05) and q3 (OR=0.586， 95%CI0.423-0.812，P<0.05)， q4 (OR=0.926，95%CI0.716-1.198，P<0.01) of group B.Conclusion: Medical insurance can effectively reduce the economic burden of diabetic patients， and can improve the diabetes control and reduce the incidence of depression， which is conducive to disease recovery.
【Keywords】type 2 diabetes； depression； blood sugar； medical expenses
【中图分类号】R587.1
【文献标识码】A
DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2018.04.003
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20180723.1555.044.html
基金项目：四川省卫生厅科研课题(项目编号 110057)
通信作者：刘璟瑜，liujy92@163.com @qq.com
(收稿日期：2017-08-01)