N F， BENNDORF G， AKPEK S， et al. Spontaneous thrombosis of a traumatic posterior cerebral artery aneurysm in a child[J]. AJNR Am J Neuroradiol， 2005， 26(1)： 58-60.李胜君，赵余静，刘桂杰
(潍坊市人民医院脑科医院神经外科，山东 潍坊 261021)
【摘要】目的：对8例创伤性大脑前动脉瘤进行临床分析，探讨其发病机理、临床表现及诊断治疗方法。方法：结合8例报告回顾分析，选择DSA检查的时机及根据病情选择开颅手术或血管内介入治疗。结果：8例患者中，除1例因手术不及时死亡外7例存活，其中6例恢复良好。结论：对疑有创伤性大脑前动脉瘤者，早期诊断是关键，并根据创伤及动脉瘤的具体适应证，选择适当的治疗方式(手术或血管内介入治疗)，以提高生存率及生活质量。
【关键词】颅脑损伤；大脑前动脉瘤；手术治疗；血管内介入治疗
创伤性动脉瘤在颅脑损伤中比较少见，大多发生于大脑前动脉，而能明确诊断且得到有效治疗的病例少之又少。我院自2005年9月至2014年5月共收治创伤性动脉瘤14例，其中发生于大脑前动脉者8例，本研究结合大脑前动脉的解剖特点，对该8例患者的发病机理及诊断治疗方法进行分析探讨，以期为临床实践提供借鉴。
1.1 一般资料 创伤性大脑前动脉瘤8例，其中：男5例，女3例；年龄13～60岁，平均32.6岁；受伤原因：车祸伤6例，高处坠落伤2例；着力点位于单侧额部5例，枕部3例；就诊时GCS评分：5分2例，8～12分5例，15分1例；颅脑CT检查情况：8例患者均在1 h内行首次CT检查，其中单纯纵裂池及鞍上池蛛网膜下腔出血2例(分别在9 d和22 d因病情加重复查颅脑CT，发现大脑镰下及额叶脑内血肿)，伤后即存在镰下及额叶脑内血肿6例(含合并广泛脑挫裂伤2例)；有颅底骨折表现4例，无骨折4例。伤后开颅手术2例，病情加重家属放弃治疗1例，较充分术前准备后行血管内介入治疗5例。
1.2 诊治方法 此8例患者入院后根据颅脑CT表现均考虑有创伤性大脑前动脉瘤可能，除1例因病情危重不允许行全脑血管造影而为急症开颅手术发现外，其余7例均行数字减影脑血管造影(DSA)予以证实。例1患者创伤后蛛网膜下腔出血，合并较重前颅窝骨折，动脉瘤位于右大脑前动脉A1远侧，大小3.0 mm×2.1 mm，造影证实后即行血管内微弹簧圈填塞动脉瘤。例2、例3患者位于胼周动脉与胼缘动脉分叉处，蒂偏宽，体较规则，结合CT血肿量较小，即刻给予血管内介入治疗，以微弹簧圈成功栓塞假性动脉瘤。例4患者行血管内介入治疗，因假性动脉瘤位于胼周动脉远端，载瘤动脉纤细，微导管难以到达动脉瘤，在微导丝引导下用微弹簧圈将胼周动脉分支载瘤动脉闭塞。例5、例6患者造影发现假性动脉瘤位于大脑前动脉A4段，瘤体均不规则，额叶挫伤重，血肿较大，拟行急症手术处理。例5患者在手术准备过程中，迅速脑疝形成，家属放弃治疗，临床死亡。例6术中清除血肿后发现动脉瘤，位于血管分叉，难以塑形夹闭和加固，夹闭载瘤动脉。脑内血肿较大未行DSA而急症开颅手术治疗，在清除挫伤脑组织及血肿时，在胼周动脉远端发现假性动脉瘤形成，因瘤壁破损较重，难以夹闭动脉瘤，亦将动脉瘤近端动脉夹闭。
8例患者中，5例行血管内介入治疗的患者术后恢复顺利，意识状态逐渐改善，均无肢体瘫痪，无失语。其中1例患者出现脑积水，2月后行脑室腹腔分流术。1例患者术后5月复查DSA发现动脉瘤复发并增大，予以再次血管内介入栓塞。术后6～12个月随访，GCS均15分。开颅血管夹闭患者，1例因合并广泛脑挫裂伤，术后呈醒状昏迷状态，随访1年无改善。另1例患者术中夹闭载瘤动脉，术后遗留单侧肢体肌力Ⅲ级，3个月后恢复至Ⅳ级，GCS评15分。
创伤性颅内动脉瘤占所有颅内动脉瘤不足1%，好发于大脑前动脉远端，大脑中动脉远端及颈内动脉海绵窦段，也有罕见的发生于前交通动脉及椎基底动脉系统的报道。随着诊断技术的不断改进，包括术中探查、尸体解剖及诊断设备的发展，我们逐渐认识到创伤性颅内动脉瘤的存在，对创伤性动脉瘤的研究也随之增多。
目前可以明确的是，创伤性动脉瘤同自发性动脉瘤的瘤壁结构是不同的。自发性动脉瘤的瘤壁是不完整的血管壁结构，而创伤性动脉瘤的瘤壁结构是血管的外膜或血肿壁或脑组织。较为一致的分型为3类：仅血管内膜损伤，出血在血管壁内潜行游离，为夹层动脉瘤，亦称壁间动脉瘤；损伤血管内膜、内弹力板及中层，而外膜基本完整，外膜膨隆形成瘤壁者为真性动脉瘤；当血管壁全层均被破坏，其周围的血凝块或脑组织形成动脉瘤壁，称假性动脉瘤[1]。实际上在临床上我们发现的大多为假性动脉瘤，所以大多医生将假性动脉瘤和创伤性动脉瘤等同起来，显然是不确切的。
创伤性动脉瘤的受伤机理分直接损伤和间接损伤两种。锐器穿透，颅底骨折的骨片穿刺导致部分动脉的直接损伤可发生动脉瘤，但我们认为，颅脑损伤瞬间，脑组织的对冲性运动使各部分脑组织发生不同位移，可引起脑血管发生变形、扭转、牵拉，引起管壁损伤，导致动脉瘤的发生，所以更多的动脉瘤发生于血管分叉处，这可能是引起创伤性动脉瘤更重要的因素。而胼周动脉及分支，环绕在胼胝体膝部，与对侧大脑前动脉骑跨大脑镰部。创伤时，移位的脑组织由于相对静止的大脑镰的阻挡，更容易发生血管的损伤，所以这也是创伤性动脉瘤最易发生部位。这样便形成了不同类型的创伤性动脉瘤[2]。由于血肿会逐渐液化吸收，所以动脉瘤有出血-血肿形成并机化-再出血的规律，这个过程大约需要2～3周的时间，这也是为什么在这个时间段内可二次出血、病情恶化的原因[3]。
对颅脑损伤而颅脑CT显示纵裂深部、胼胝体周围或蛛网膜下腔出血患者，应高度警惕创伤性动脉瘤发生的可能。只要病情允许，有条件的医院要行脑血管造影[4]。对于部分动脉瘤，由于其瘤壁纤维化的时效性特点和血肿的压迫，早期造影可能难以发现，对于高度怀疑的患者，宜在2周内行第二次造影检查，以免延误治疗时机[5]。可以大胆设想，有更多的颅脑损伤患者存在创伤性动脉瘤，远远超过我们所检测证实的，尤其是那些治疗过程中再出血的患者。本组患者早期明确诊断仅为3例，其余5例因病情加重外院转来，经全脑血管造影明确诊断，其中1例在准备手术过程中死亡，造成遗憾。
对创伤性动脉瘤的干预时机存在争议。有术者主张在慢性期手术，当动脉瘤成熟及血管痉挛风险减少时。这必须平衡再出血风险。我们认为，创伤性动脉瘤一经证实，应尽早积极处理。开颅夹闭手术和血管内介入治疗可被选择，它们各有优缺点。开颅手术针对那些合并脑内血肿需要清除并需要去骨瓣减压的患者，还有那些发生于主干较粗血管的动脉瘤，术中可用夹闭、孤立、包埋、切除等多种方式来处理，虽然有个别手术治疗成功的报道，但40%～60%的病例术中破裂。随着导管、栓塞材料的改进和操作水平的提高，血管内介入栓塞治疗创伤性动脉瘤发挥了越来越大的作用，在临床上成功的病例日益增多。但仍有部分学者对瘤壁能否支撑微弹簧圈张力持怀疑态度，认为动脉瘤壁薄弱，有置入材料刺破瘤壁的高风险，值得商榷。实际上，在开颅术中我们往往发现动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血形成的血肿与基底核区脑出血形成的脑内血肿是不同的。由于蛛网膜的存在，出血进入了蛛网膜小房间隙凝固，从而使血肿变得质地韧而难以吸除，使清除血肿清楚显露载瘤动脉和动脉瘤颈几乎不可能，有时仅见破碎的血管破口，这恰恰为创伤性动脉瘤的血管内介入治疗提供了解剖依据：周围血肿的支撑，使瘤壁并非想象的那么脆弱。在栓塞动脉瘤过程中，一旦出现瘤壁破裂，可后撤微导管，迅速栓塞载瘤动脉，最大限度地减少动脉瘤再次破裂出现的严重并发症。但已有多例术后复发的报道[6]，本组病例即有1例复发。所以我们建议，介入治疗后2～3个月，须行DSA再次复查，尤其是那些单纯栓塞动脉瘤的患者。如果发现复发应及时处理。随着临床工作中创伤性动脉瘤治疗病例的逐渐增多，这种治疗方式的效果有待进一步证实。
由于创伤性大脑前动脉瘤临床特点的多样性，应根据患者合并颅脑损伤的情况，结合DSA造影显示动脉瘤具体形态学特点，制定相应的治疗策略。尽管多种因素影响到创伤性动脉瘤诊断、治疗和预后，但尽可能早期明确诊断，及时选择适当的治疗方法是成功治疗创伤性动脉瘤的关键[7]。
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LI Shengjun， ZHAO Yujing， LIU Guijie
(Department of Neurosurgery， Brain Hospital of Weifang People’s Hospital， Weifang， Shandong 261021，China)
【Abstract】Objective: To explore the pathogenesis， clinical manifestation， diagnosis and treatment of the traumatic cerebral anterior aneurysm.Methods: A retrospective analysis was made on the clinical data of 8 cases treated in our department， including the time of performing DSA examination and choosing craniotomy or endovascular interventional therapy according to the patient’s condition.Results: Except for one case died due to untimely operation， 7 cases survived， and 6 of them recovered well.Conclusion: Early diagnosis is the key to suspected traumatic anterior cerebral aneurysm. According to the specific indications of trauma and aneurysm， the selection of appropriate treatment methods (surgery or intravascular interventional therapy) can improve the survival rate and quality of life.
【Keywords】cerebral trauma； cerebral anterior aneurysm； operative treatment； endovascular interventional therapy
【中图分类号】R739.41
【文献标识码】A
DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2018.04.022
优先数字出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20180723.1554.028.html
通信作者：赵余静，wflishengjun@163.com
(收稿日期：2017-07-13)