老年长期输液患者应用浅静脉留置针的安全管理

静脉留置针输液是穿刺成功后将柔软的导管保留在静脉内的一种输液方式，是疾病治疗中最常用、最直接的有效临床治疗手段，与传统头皮针输液法相比，具有保护血管、减轻患者痛苦、快速输入抢救药物和血液、减轻医护人员工作量、降低医务人员职业暴露风险等独特优势，近年来被广泛应用于临床，静脉留置针输液护理也成为临床日常护理工作的重要内容[1]。老年患者因机体老化、疾病影响、血管条件差等原因，给穿刺造成了一定难度，极大影响了老年患者的治疗和康复。静脉留置针的应用能显著提高老年患者特别是肥胖、水肿、极度消瘦、久病体虚、休克的老年人的穿刺成功率[2]。但静脉留置针输液是一项侵入性操作，这一过程中仍存在较多风险和安全隐患，若任一环节处置不当，都会对患者造成伤害或导致相关并发症出现，甚至危及患者的生命。另外，输液过程中医务人员职业暴露风险不容忽视。因此浅静脉留置针输液治疗的技术与管理水平直接影响老年患者及医护人员的安全，并影响医疗护理质量。

1 国内老年患者浅静脉留置针输液现状

受老龄化进程的影响，老年人的医疗护理质量已逐渐成为当今社会关注的重点，但老年患者血管条件差、弹性小、脆性大，增加穿刺难度和穿刺失败的风险。同时，临床医疗护理任务繁重，许多护理人员在工作时通常以完成当天治疗任务为首要目的，忽视或省略部分标准操作流程，缺乏对长期输液患者外周静脉的保护和对穿刺并发症预见性考虑，影响甚至延误患者的治疗[3]。目前，我国医疗护理技术发展迅速，但对护理人员教育和专业培训以及对患者的健康教育等方面却相对滞后，许多医护人员及患者对静脉留置针输液的风险意识和相关护理知识相对缺乏，增加导管堵塞、静脉炎、感染、药物外渗或组织坏死等静脉输液相关并发症发生的概率。同时，部分医务人员职业防护意识薄弱，发生意外后及时上报率较低[4]。据陕西省11所医院医务人员锐器伤调查结果显示，9088名调查对象中有37.81%的人最近1年内有过锐器伤经历， 共发生锐器伤13 114次， 其中血源性疾病暴露率达27.40%，但发生锐器伤后上报率仅为3.12%[5]。

2 老年患者浅静脉留置针输液的安全管理

2.1 老年患者浅静脉输液工具的选择 浅静脉留置针主要分为密闭式静脉留置针和开放式静脉留置针两类，前者因具有操作简便、减少血液外漏和降低医务人员职业暴露风险等特点而被广泛应用于临床[6]。目前，常用的留置针主要分为24G、22G、20G、18G四种规格[7]。为减小机械摩擦、减轻血管内皮损伤、降低静脉炎的发生率，除输血等快速补液的特殊情况下，应尽量选择能满足输液要求的细小留置针，尽量使其漂浮在血管中， 可以相对延长留置时间[8]。李佳等[9]研究指出，留置针管径越小，进针时病人痛苦越小， 一针穿刺成功率越高， 可满足临床上抢救危重患者的需要。

2.2 老年患者浅静脉留置针输液部位与方法 老年患者因机体老化、皮肤松弛、血管弹性差、抗机械损伤能力下降等原因，极大地增加了穿刺难度，选择粗、直、弹性好、避开关节部位和静脉瓣的静脉血管，可显著提高穿刺成功率。研究显示，选择前臂中上1/3与中下1/3之间直径≥3.0 mm的血管留置静脉套管针，可提高一次穿刺成功率、延长留置时间、减少并发症，是老年患者外周浅静脉留置套管针位置的最佳选择[10，6]。

针对老年人的血管特点，目前临床上较常采用的静脉留置针输液方法主要包括：(1)传统留置针输液法[11]。在穿刺点上方约10 cm处扎止血带，以进针点为中心， 用0.5%碘伏溶液常规消毒穿刺部位皮肤(直径>5 cm)，待干，备胶布，连接留置针。旋转松动留置针外套管， 再次排气后，左手绷紧皮肤， 右手拇指和食指固定针翼，在血管上方，使针与皮肤呈15°～30°角进针。见回血后，压低角度(放平针翼)，再顺静脉进针0.2～0.5 cm，确保外套管也进入静脉内。右手固定导管针、左手拔出针芯0.5～1 cm，左手将外套管全部送入静脉，抽出针芯，松开止血带，打开调节器，用无菌透明敷贴作密闭式固定。(2)改良退针送管法[12]。老年人因皮下脂肪少、皮肤松弛，血管易于滑动，难以固定，采用常规手法进针后，因左手推进套管而松开绷紧的皮肤，极易使皮肤沿送套管方向皱缩滑动，扭曲血管，造成送管困难或损伤血管，因此整个穿刺过程左手必须始终绷紧皮肤，防止皮肤皱缩和血管滑动。吴秀菊[13]指出，老年患者静脉留置针穿刺见回血后，右手拇指和食指固定针翼，右手中指向下退针芯0.5～1 mm，左手必须持续绷紧皮肤送管，这样可提高穿刺成功率。张岩[14]认为，抽去针芯后再送入外套管，可防止硬针芯与血管壁接触，减少血管损伤的发生。(3)双止血带固定法。慕海芹等[15]对72例老年患者采用双止血带法进行浅静脉留置针穿刺， 即在静脉穿刺点上方5 cm 处扎第一根止血带， 在穿刺点下方约6～8 cm 处反向扎第二根止血带， 采用常规留置针输液法进行穿刺。采用该法即使松开左手拇指，也可使松弛的皮肤绷紧，固定静脉，可以提高穿刺成功率。但此法不适用于手背、足背等肢体末端部位。(4)逆向穿刺法。冯菊等[8]针对长期输液且血管条件差的老年患者，采用逆向穿刺法进行浅静脉留置针输液，即操作者站于患者头侧与患者同向进行穿刺，在提高穿刺成功率的同时还影响肢体活动度，极大地提高了血管利用率，特别是肢端血管利用率。

2.3 导管维护与不良反应的预防 做好导管日常维护是保证留置针有效使用的前提，既能降低短时间多次穿刺风险、保护患者血管，又能有效降低医护人员工作量、提高工作效率，是输液护理工作中的重点内容[3]。主要包括：(1)妥善固定导管。导管的固定建议采用透明敷料固定，便于观察穿刺点情况，以便及时处理意外情况；导管末端采用“U型”固定法固定，防止导管脱落和堵管，同时便于患者携带，提高患者接受程度。(2)肝素帽消毒及更换。使用前应用0.5%碘伏溶液螺旋形擦拭消毒表面，待干，并定期更换。若出现接头裂纹或脱落、接头内表面被污染等情况时应及时更换。(3)正确封管。在每次输液前，应先抽回血再冲洗，以评估导管通畅与否；在每次输液后，应采用脉冲式正压封管法冲洗导管，降低导管堵塞风险[16]。根据患者自身凝血情况和血液黏稠度选择封管溶液，自身凝血功能不良或血液黏稠程度较低者可选择生理盐水封管，高凝血状态或血液黏稠程度较高者可选择肝素封管。

静脉留置针常见的不良反应主要包括穿刺部位发红或感染、局部疼痛、针眼或内部血管渗血渗液、静脉炎、导管堵塞和导管脱出等。主要预防措施包括：(1)根据患者血管条件或液体滴速要求， 选择适当的留置针，减少血管的机械性损伤。(2)掌握穿刺技术与方法，正确选择适合穿刺的部位。(3)严格无菌操作，定期更换留置针和无菌透明敷料(一般3～5 d)，输液前常规消毒肝素帽，预防穿刺点感染及静脉炎的发生。(4)视个体状况选择合理封管液，采用脉冲式正压封管法正确封管，正确掌握封管液的有效浓度和作用维持时间，防止发生堵管。若发生堵管， 不能暴力挤压输液器或用注射器推注， 以免将导管中凝固的血栓推进血管内导致其他并发症的发生，可使用注射器回抽，以去除导管中凝固的血栓。(5)加强健康宣教，指导患者置管侧肢体勿负重或过度活动，可采用戴手套或腕带方式保护留置针，防止脱落。另外针对神志不清或躁动患者， 应采取保护性约束，以免意外脱管。

3 医务人员的安全管理

锐器伤是护理人员在输液治疗中最常见的职业暴露方式，而发生血源性传染疾病是锐器伤带来的最严重的职业伤害之一。研究显示，可通过血液、体液传播的血源性病原体超过25种，其中乙型肝炎病毒(HBV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)、丙型肝炎病毒(HCV)以及梅毒最为常见，感染率分别为55.93%、30.51%、10.17%、3.39%[17]。一旦发生血源性职业暴露，不仅护士身心健康面临严重危害，同时也对其家庭造成极大程度的伤害。因此要加强医务人员的教育培训，提高自身保护意识，同时采取正确的操作方式和保护性用具，以减少护士职业暴露机会。邢红[3]认为宣传普及标准预防的知识，选择具有被动或主动安全装置的静脉穿刺工具及无针系统，可有效防止锐器伤的发生。

4 患者的健康教育

患者的健康教育在静脉治疗安全管理中具有重要作用，加强患者在静脉留置针留置期间的健康教育，可大大减少或减轻不良反应的发生。使用留置针前，护士应取得患者及及家属的知情同意，告知其留置针的作用、意义及注意事项。嘱患者减少留置针侧肢体的活动，避免剧烈活动或提重物；洗脸、沐浴时，注意保证留置针处干燥，防止局部浸湿；若出现局部红肿、疼痛、瘙痒等异常感觉时，应及时通知医务人员处理。但老年患者因机体老化的影响，记忆性较差，常须反复教育告知，以巩固健康教育效果。

5 小 结

在老龄化影响逐渐加深的今天，如何更好地保证老年患者静脉治疗安全和减少医护人员职业暴露风险已成为社会关注的重点。浅静脉留置针是医学技术不断发展的产物，其应用在极大程度上避免或减少了老年患者多次穿刺的痛苦，提高了临床紧急抢救有效率，降低了护理工作量。为了最大程度地发挥留置针的作用、保证患者和医务人员安全、预防不良反应的发生，应加强留置针输液安全管理，加强医务人员安全管理意识，提高专业操作水平，增强患者健康教育及安全意识培养，以保证老年患者外周静脉输液的护理质量，提高医疗质量和医疗安全。

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