羧甲基纤维素钠敷料在急性伤口中的应用

1958年，Odland注意到一个现象，疱皮完整的水疱其愈合速度要快于疱皮破溃者，因此猜测与空气的接触或许是延迟创面愈合的一个重要因素[1]。随后，George[2]在1962年进行了动物实验，其论文发表在《Nature》上，正式提出了“湿性愈合理论”(moist healing theory)。

“湿性愈合理论”认为，将创面置于一个封闭、湿润的环境中，有利于创面的加速愈合。其原理在于：(1)保持创面湿润，可阻止或减少有碍创面修复细胞移入的焦痂的形成，并有利于上皮移入创面的速度；(2)有利于健康肉芽组织的形成和粒化；(3)封闭的湿润环境提高了创面的温度，使创面的自溶清创(autolytic debridement)过程更为活跃；(4)保留在创面中的渗液中含有多种有利于上皮爬行和结缔组织增生的细胞因子[1-4]。“湿性愈合理论”与传统的伤口换药的“wet-to-dry”模式不同，传统模式强调保持创面干燥，易使新生上皮受损，并且不利于隔绝感染源的移入[1]。

封闭敷料(occlusive dressings)就是在“湿性愈合理论”的背景下研发出来的新型伤口敷料，当前已经应用于临床的藻酸盐(algenates fressings)、聚氨基甲酸酯(polyurethanes dressings)和水胶体敷料(hydrocolloid dressings)都属于这一类。其中水胶体敷料应用最多，其基本成分是羧甲基纤维素钠(sodium carboxymethyl cellulose，CMC)，CMC具有吸收创面渗液形成凝胶的特性，从而起到保持创面适宜的温湿度、支撑创面的作用；此外，商品水胶体敷料的表面为聚氨酯半透膜，黏合部分采用合成粘胶剂，这些特性使敷料覆盖于创面后，在阻隔了大分子物质和细菌入侵的同时，还保证了创面与外界的气体交换，合成粘胶剂使敷料紧贴创面周围皮肤并具有良好的弹性和变形性能，为保证创面处在封闭、温暖、湿润的环境中创造了条件。

CMC敷料在临床上多用于压疮、糖尿病足、营养性溃疡、烧伤等慢性难治性创面的换药治疗[5-13]，普遍的结论是CMC加速了慢性创面的愈合、减轻了换药的疼痛、缩短了患者治疗时间、减轻了护士的工作量，并在总体上节约了治疗的费用，尽管CMC敷料的单价昂贵。近年也有用于急性伤口脂肪液化治疗方面的报道[14-15]。关于CMC敷料应用于外科急性伤口(即手术切口)的治疗，查阅新近的国外文献，发现既有对临床效果的争论，也有CMC促进伤口愈合机制实验研究的新进展。

Ubbink等[16]通过随机临床对照试验，比较封闭敷料与普通纱布对外科手术切口(含感染伤口)愈合速度、住院时间、换药疼痛程度、费效比、护士时间成本等指标的影响，结论是CMC减少了护士时间成本(time costs)，但并没有缩短伤口的愈合时间和患者的总体住院时间，这可能与作者没有注意到伤口愈合并非影响住院时间的唯一因素有关。Ubbink等[17]在另一项有关研究中还发现CMC并没有缩短门诊患者伤口愈合的时间和减少治疗费用。而且，Shinohara等[18]通过研究得出了CMC在腹部急性伤口的应用中，其预防伤口感染的作用与传统纱布敷料并无区别。上述研究发现似乎说明湿性愈合理论应用于急性伤口并未表现出其在慢性伤口治疗中的优势。

但Baranoski等[19]在一篇综述中表达了自己的观点：封闭敷料的种类很多，须正确选择其适应证，才能够使其发挥加速急性伤口愈合的作用。同时，与临床研究的结果不同，新近的动物实验研究却发现了CMC促进急性伤口愈合的新证据，并在逐渐丰富着伤口愈合的机制。

Mustoe等[20]综述报道，大量的创伤体外、动物实验研究表明，上皮在真皮瘢痕的形成过程中扮演了重要的调控角色，封闭敷料提供的湿性愈合环境减轻上皮形成过程中的炎性反应程度，同时加强新生上皮的水合作用，而这二者和减轻真皮纤维化以及维持上皮的屏障作用密切相关。之前，Rahmani-Neishaboor等[21]于2010年通过动物实验证明CMC具有抗炎性反应和减轻瘢痕形成的作用，巴西的一项动物实验也通过组织学和生物力学研究得出类似结论[22]。日本Yamamoto等[23]在大鼠背部作Ⅰ类手术切口，实验组采用2-辛烷基-氰丙烯酸酯水胶体敷料，结果组织活检发现实验组切口切缘组织坏死程度轻，伤口愈合速度明显加快。

综上所述，虽然CMC在促进急性伤口愈合及预防伤口感染方面是否优于传统敷料尚存在争议，但大量研究证实其可起到保持创面适宜温湿度、支撑创面的作用。今后在“湿性愈合理论” 的具体机制、正确选择封闭敷料的适应证及评价封闭敷料的效果方面，尚需更多的动物实验及临床研究进一步探讨。

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