女性盆腔脓肿多由急性盆腔炎未彻底治疗或体质较差使病程迁延所致，是盆腔炎性疾病(pelvic inflammatory disease，PID)中最严重的类型，多因盆腔结缔组织感染所致[1]，近年来其发病呈上升趋势。盆腔炎性疾病首选广谱、足量、足疗程抗炎治疗，而盆腔脓肿一旦形成，因脓肿壁的存在，单纯抗生素治疗难以奏效，常须手术干预。随着腹腔镜手术的发展，腹腔镜探查成为诊断盆腔脓肿的金标准，不仅能早期确诊该类疾病，且能进行及时有效的治疗。术前抗感染治疗可有效预防术中炎症的扩散，而术前抗感染时机未有共识。现回顾分析86例盆腔脓肿患者施行治疗的资料，探讨盆腔脓肿的适宜治疗方式及腹腔镜手术治疗的时机。
1 资料与方法
1.1 病例资料 选择2016年1月至2017年1月成都市第三人民医院妇科收治的86例盆腔脓肿患者，根据病史、临床症状及体征、血常规等实验室指标、B超检查或盆腔CT检查确诊为盆腔脓肿。患者基本情况：年龄20～52岁，平均(34.03±6.21)岁；已婚65例，未婚21例；已育70例，未育16例；均有性生活史，均有细菌性阴道炎，临床症状表现为腹痛、盆腔包块、发热、白细胞总数增高。
1.2 分组情况 86例患者入院后均行分泌物培养加药敏试验，同时予广谱、足量抗生素治疗，通常为头孢类抗生素加奥硝唑两联抗炎。告知盆腔脓肿的手术及非手术治疗方案，由患者自行选择，40例患者选择手术治疗归为手术组(S1)，均在入院3 d内行腹腔镜手术；46例患者选择非手术治疗归为药物组(M1)，采用广谱抗生素静脉输液，并根据药敏结果选择适宜抗生素，详见表1。
表1第1次分组后患者的基本资料
注：1)与S1组比较t=6.73，P<0.05；2)与S1组比较t=5.98，P<0.05
1周后对非手术治疗组重新评估，再次告知手术及非手术治疗两种方案，18例患者选择手术治疗归为手术组(S2)，28例患者选择非手术治疗归为药物组(M2)。手术及药物治疗方案同第1次分组，详见表2。
表2第2次分组后患者的基本资料
1.3 治疗方法 手术组均采用腹腔镜探查术加病灶清除术。非手术组采用三代头孢加奥硝唑联合治疗感染，根据药敏结果换用抗生素。
1.3.1 术前准备 术前足量广谱抗生素经静脉给药，一般选用三代头孢加奥硝唑联合抗感染，术前口服复方聚乙二醇电解质散(舒泰清)，充分肠道准备。
1.3.2 手术方法 采用气管插管全麻，患者取仰卧位，常规消毒铺巾，沿脐缘作10 mm 弧形切口，先行气腹针穿刺成功，建立CO2气腹，压力维持在12～16 mmHg。人工气腹后，患者改臀高头低位，于脐缘切口置入一次性使用腹腔镜troca，置入腹腔镜，分别于左中下腹、左下腹反麦氏点作10 mm、5 mm两个皮肤切口，置入腹腔镜操作器械，探查腹腔及盆腔。腹腔镜灌注吸引系统用生理盐水初步冲洗及分离间隙。无损伤钳或剪刀钝性或锐性分离盆腔粘连，如与肠管或膀胱粘连致密，使用超声刀分离粘连。抽吸脓液及坏死组织送细菌培养及药物敏感试验，指导术后抗生素使用。根据患者年龄、对生育的要求、病变程度及全身情况决定手术范围：无生育要求者切除患侧输卵管；有生育要求则根据病变程度尽量保留输卵管、卵巢，分离、清除脓肿坏死组织，行输卵管造口或卵巢脓肿切开引流脓液。如系围绝经期且卵巢破坏严重者，切除患侧病变卵巢；如患者状态较差、粘连严重，强行分离有器官损伤之可能者，则切开引流脓液，积极抗感染治疗。术中使用大量(3000 mL)氯化钠溶液和甲硝唑液反复冲洗盆腹腔，均于盆腔放置硅胶引流管 。
1.3.3 术后处理 术后心电监护、吸氧，两联抗生素抗感染治疗5～7 d，并根据脓液细菌培养及药敏结果及时更换敏感药物，当盆腔引流量<50 mL时，于48～72 h拔除引流管。
1.4 观察指标 手术组观察术中、术后患者一般情况、手术时间、出血量、住院时间、费用、能量器械使用、副损伤、并发症等。临床治疗手术组及非手术组均观察体温、腹痛情况，复查血常规、炎症指标及B超。临床治愈标准：临床症状及体征均消失；体温及白细胞数均恢复正常指标；B超示盆腔包块消失情况。
1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 手术组术中、术后情况比较 2组均无手术副损伤及中转开腹者。结果详见表3。
表3手术组术中、术后情况比较
注：1)与S1组比较P<0.05
2.2 手术组和非手术组总体治疗效果比较 2组均无发热。结果详见表4。
表4手术组和非手术组总体治疗效果比较
注：1)与手术组比较P<0.05
86例盆腔脓肿患者中选择手术治疗的58例均在腹腔镜下顺利完成手术，无一例中转开腹。其中单侧输卵管脓肿28例，双侧输卵管脓肿12例，输卵管脓肿合并卵巢脓肿18 例。术后患者腹痛临床症状明显缓解，盆腔包块明显减小或消失。硅胶引流管于术后48～72 h拔除。实验室检查示：术后2～4 d，血常规中白细胞总数及中性分类恢复正常，血红蛋白及红细胞数上升。58例患者腹部切口均甲级愈合，无一例发生膀胱、输尿管、肠道损伤和切口感染等并发症，痊愈出院。随访3个月，58例患者均无不适，复查B超盆腔无异常。选择非手术治疗的28例患者经过2周规范抗生素静脉抗感染治疗，腹痛临床症状明显缓解，盆腔包块明显减小或消失。盆腔脓肿的手术与药物两种治疗方案，差异有统计学意义(P<0.05)。手术组中S1组比S2组出血少、费用少，住院时间短，差异有统计学意义(P<0.05)。
3 讨 论
3.1 盆腔脓肿治疗方式的选择 PID是妇产科中常见的急腹症，临床上首选抗生素治疗，一旦形成脓肿，因脓肿壁的存在，抗生素难以奏效，导致病情迁延不愈，本研究中28例盆腔脓肿患者经过2周规范性抗生素静脉抗感染治疗，临床治愈率仅78.57%。以往PID继发盆腔脓肿破裂或感染中毒性休克，多采用传统开腹手术治疗。开腹术后切口感染率较高，术中医生的盆腔内操作如拉钩及肠管排垫等，可造成腹腔内粘连，导致盆腔脓肿复发率升高。近年来，经超声或盆腔CT辅助介入如穿刺引流治疗盆腔脓肿的方法也在不断地进行尝试，比较适宜单纯低位脓肿或宫颈旁脓肿[2]，不适合高位脓肿及多发脓肿。PID曾是腹腔镜手术的相对禁忌证，如今无论急性、慢性盆腔炎，均可通过腹腔镜治疗，逐渐成为诊断PID的金标准与治疗的首选方案。腹腔镜在盆腔脓肿早期诊断、及时治疗方面有不可替代优势，有独特的放大及旋转优势，术野暴露充分，彻底冲洗盆腔、膈下区域，对于隐匿性脓肿清除彻底，避免盲目治疗，避免误诊，减少复发。
3.2 盆腔脓肿腹腔镜手术时机的选择 腹腔镜手术联合抗生素治疗盆腔脓肿合理、有效且安全。目前临床上对盆腔脓肿抗生素应用多长时间、进行腹腔镜手术的时机选择存在争议。有学者认为，临床上对于盆腔脓肿一旦诊断明确，宜积极手术治疗。刘超等[3]通
过对52例盆腔脓肿患者研究认为，使用抗生素<3 d的患者的手术时间、术中出血量、术后排气时间等指标均优于>3 d的患者(P<0.05)。而郑迅风等[4]通过对58例盆腔脓肿施行腹腔镜研究表明，盆腔脓肿患者在经过7～10 d抗生素治疗后施行腹腔镜手术疗效更佳。本研究显示，手术S1组即入院到施行腹腔镜手术时间<3 d的患者，在术中出血量、费用、住院时间均小于手术S2组即入院到施行腹腔镜手术时间为1周的患者(P<0.05)。术中发现，在炎症急性期及慢性炎症的急性发作期，纤维化粘连尚未形成，炎性渗出尚未机化，膜样粘连较疏松，较易钝性分离，脓肿较易清除，更容易恢复盆腔脏器的正常解剖结构，是手术选择的最佳时机。早期进行消炎药的灌注引流[5]，可提高盆腔局部的药物浓度，有助于促进炎症消退。术前建议口服清肠剂，避免物理性灌肠引起肠道损伤。术中发现若病程长，膜样粘连较致密，子宫、附件与周围组织如肠管、阑尾、大网膜等粘连致密，增加了手术难度，容易出血和损伤，也因此增加使用超声刀等能量器械。组织分离时注意分离技巧，要先易后难，先分离解剖比较清晰的部位，边分离边辨别周围的解剖关系，力求恢复盆腔正常解剖关系，操作须轻柔，需要富有腹腔镜手术经验的医生参加。术中利用腹腔镜灌洗系统装置，大量(3000 mL)氯化钠溶液和甲硝唑液充分清洗盆腹腔，可以有效预防术后复发[6]。盆腔脓肿一旦确诊应立即予以广谱、足量、联合抗生素治疗，同时做好准备行急诊腹腔镜手术。
参考文献：
[1]DOMOTO S H. Pelvic abscess following internal iliac artery embolization prior to endovascular aneurysm repair[J]. J Vasc Surg， 2012， 56(6)： 1734-1736.
[2]孙丹，曹锐.腹腔镜手术与介入治疗盆腔脓肿疗效分析[J].中国医学创新，2015，12(1)：49-51， 52.
[3]刘超，蒋国庆.腹腔镜手术治疗盆腔脓肿的临床疗效及手术时机的选择[J].临床和实验医学杂志，2015(15)：1294-1296.
[4]郑迅风，董巨浪，帅建刚.腹腔镜手术治疗盆腔脓肿的适宜时机探讨[J].实用医学杂志，2012，28(16)：2743-2744.
[5]陈桂芳.盆腔脓肿患者抗生素不同治疗时间[J].浙江创伤外科，2016，21(3)：459-460.
[6]HARE M J. Pelvic inflammatory disease[J]. Medicine， 2014， 42(6)： 333-337.