随着老龄化程度加重、生活水平改善和不良生活方式所致肥胖人群的增加，我国糖尿病防治形势日趋严峻。自1980年我国开展第一次糖尿病流行病学调查至今，糖尿病患病率已由当时的不足1%增加到10%左右，成为继肿瘤、心血管病之后的第三大严重威胁人们健康的慢性疾病。2007—2008年中国糖尿病和代谢综合征研究组调查我国>20岁人群总体患病率为9.7%，同期糖尿病前期的患病率高达15.5%[1]。糖尿病属于慢性病，其长期用药所带来的巨大经济负担严重影响患者的身心健康。医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，该制度多由国家立法，强制实施，费用多由工作单位以及患者本人共同缴纳，能够有效降低医疗风险，为患者减轻医疗经济负担。随着我国不断深入推进医药卫生改革发展，截止2015年，全民医保覆盖面超过95%，但由于人群特征复杂以及条件匮乏等原因，仍有部分患者未纳入医保范畴内，因此本研究主要评价纳入和非纳入医保的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)人群的医疗费用和血糖控制的差别以获得可靠数据说明医保重要性，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年4—12月初次在我院门诊办理且被纳入医保的T2DM患者作为研究组。对符合门诊慢性病的参保人员，由二级以上定点医疗机构专科医师填写《成都市基本医疗保险门诊特殊疾病申请表》，副主任及以上资历的专科医师签字，医院医保办审核盖章，市社会医疗保险管理中心确认并在医疗保险证上加盖门诊慢性病专用章。 参保人员在办理上述手续时提供医疗保险证(卡)、医院疾病诊断证明书、相关辅助检查报告单及病史资料等。 另选取同期在我院糖尿病专科门诊就诊的非纳入医保的T2DM患者作为对照组。该研究得到了医院伦理委员会的批准，所有患者均签署了知情同意书，研究设计采用试验性研究，匹配因素为T2DM患者、是否有医保、年龄以及性别。两组均计划纳入患者各150例，随访1年间研究组和对照组分别有5例和2例失访，根据临床试验意向性分析(intention-to-treat，ITT)，最终两组分别纳入145例和148例。两组患者年龄、性别、受教育程度、人均月收入、糖尿病病程和婚姻状况等比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 第1次采集患者信息 入选者均进行一般记录、基本情况调查(包括年龄、性别、受教育程度、家庭收入、糖尿病病程)，生化指标检测包括空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、血压、血脂、血肌酐(SCr)、尿微量白蛋白(mAlb)。采用汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD)17项版本对患者进行评分。
1.2.2 第2次采集患者信息 根据临床情况，连续规范控制血糖、血压、调脂治疗及其他合并症治疗，若有抑郁则给予抑郁的心理或药物治疗半年后，重复上述检测和采用HAMD对患者进行评分。同时收集患者每季度的药费、治疗费、检查费、化验费和挂号费情况，并分析其中患者的自付费用。
1.2.3 第3次采集患者信息 再继续控制血糖等、抑郁干预或药物治疗半年后(即1年后)，再重复上述检测和采用HAMD对患者进行评分。仍同时收集患者每季度的各项费用支出情况。
1.3 抑郁的评定标准 根据HAMD 17项版本评定抑郁，由经过培训的两名评定者对患者进行HAMD联合检查，采用交谈与观察的方式，检查结束后，两名评定者分别独立评分，若产生分歧，则由上级研究者进行评定，在治疗前后进行评分。评分标准：<7分为正常，7～17分为可能有抑郁症，17～24分为肯定有抑郁症，>24分为严重抑郁症。本研究将评分>17分作为抑郁的判定分界线。
1.4 观察指标 观察两组患者的医药费、治疗费、检查费、化验费、挂号费、总费用和自付费用的差异；随访1年后，观察FPG、HbA1c、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、SCr和mAlb。
1.5 统计学方法 所得数据采用SPSS 17.0进行处理分析，计量资料的比较采用t检验，计数资料的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组随访1年的医疗费用比较 研究组随访1年时的药费、治疗费、检查费、化验费、挂号费和总费用都显著性高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)；但研究组的自付费用显著性低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表1。
表1两组随访1年的医疗费用比较
2.2 两组随访1年的血糖等指标比较 两组在随访1年时的FPG、HbA1c、SBP、DBP、TG、LDL-C、SCr和mAlb与基线值比较都显著性下降，HDL-C显著性升高，与治疗前比较差异均具有统计学意义(P<0.05)；研究组患者随访1年时各项生化指标显著性优于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 两组随访1年HAMD评分比较 与基线值比较，研究组HAMD评分显著性下降，差异具有统计学意义(P<0.05)；对照组HAMD评分显著性上升，差异也具有统计学意义(P<0.05)；研究组随访1年时HAMD评分显著性低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。见表3。
表2两组随访1年的血糖等指标比较
注：1)与基线值比较P<0.05；2)与对照组比较P<0.05
表3两组随访1年HAMD评分比较
注：1)与基线值比较P<0.05
3 讨 论
糖尿病不但严重影响人民健康，还给各国政府和人民带来严重经济负担。中国大城市治疗2型糖尿病及其并发症的成本研究(CODIC)显示，T2DM及其并发症的治疗给我国造成了巨大的经济负担，直接医疗总费用占卫生总费用的3.94%，其中糖尿病并发症的治疗成本占总直接医疗支出的81%[2]。越来越多的数据表明，如果医疗管理计划没有使糖尿病患者的血糖控制总体改善的话，糖尿病医疗体系和总体健康保健体系在一个很长阶段将面临更高的医疗费用，以支付治疗并发症带来的额外费用[3-5]。DCCT研究和UKPDS研究指出，尽管严格控制血糖增加当前花费，但具有长久的益处，此举不仅减少了并发症，而且还降低了总的医疗费用[6-8]。可见，医疗体系对于血糖及其并发症的控制具有重要作用，而血糖和并发症的控制状况直接关系到医疗费用的支出，所以糖尿病血糖控制结果和医疗费用应该具有相互影响的关系。
本研究结果显示，纳入医保患者的药费、治疗费、检查费、化验费和挂号费等的支出都显著性高于未纳入医保患者，尤其是其中药费一项的支出是未纳入医保患者的近2倍，该情况表明未纳入医保患者在服降糖药物方面依从性较差或剂量明显不足，这就会导致降糖效果不明显或引起血糖波动，导致并发症发生；而挂号费、化验费、检查费和治疗费偏高，则反映出纳入医保患者的就诊频率高，定期检查可以早发现、早治疗并发症，是T2DM慢性病管理的工作重点，还可能是由于非纳入医保患者对就医存在一定恐惧心理，能够避免就医则避免，尽可能地减少相应医疗费用。尽管纳入医保的平均总费用为11 066.22元，高于未纳入医保的6224.17元，但其自付费用仅为1452.74元，说明患者不仅得到了良好的诊治，而且其经济负担也显著性减轻，这可能改善患者因就医费用而产生的抑郁等负性情绪出现。治疗1年后，研究组患者的FPG和HbA1c得到了明显控制，效果优于对照组，同时肾功能、血脂和血压都得到了显著性改善，这进一步说明研究组接受了良好的医疗救治，对血糖及其他脏器的保护较佳。随访1年后，研究组的HAMD评分显著性下降，而对照组由于自付费用的昂贵和血糖控制的不理想，其HAMD评分不降反升，患者负性情绪明显。这主要是因为纳入医保患者可以得到医务工作者较为系统规律的诊治、健康教育和生活指导，糖尿病及其并发症的治疗费用也能得到较高比例的报销，对于疾病和后续治疗费用并无过度担忧，因此焦虑抑郁情绪较少，同时，良好的心理状态也有利于疾病治疗和恢复，研究组的各项生化指标优于对照组可能存在这种心理作用因素。
医疗卫生事业关系到广大民众的切身利益，关系到千家万户的幸福安康，也关系到经济社会协调发展，关系到国家与民族的未来[9]。医务工作者有义务向患者宣传：合理规范的就诊，能够使血糖得到良好的控制，可以缓解患者因血糖控制不佳而带来的负面情绪，缓解患者的焦虑抑郁状态；医务工作者也有义务向糖尿病患者宣传国家的医保政策，并鼓励符合条件的糖尿病患者纳入医保范畴，进入糖尿病的慢病管理计划中来。对于患者个人和家庭而言，进入医保，短期内即可见成效：首先是糖尿病患者能够得到医生的监督管理和规范治疗，血糖得到较好控制；其次可减少个人医疗费用的支出，使患者经济负担、思想负担都减轻，缓解多数糖尿病患者的焦虑抑郁情绪；长远来看，糖尿病患者长期血糖控制，减少各种急慢性并发症的发生，可以大大节约医疗资源；患者生存质量提高，其劳动力、创造力的保持，可能继续为国家创造更多财富。对于国家医保而言：大量的糖尿病患者进入糖尿病慢病管理计划，虽然短期内会增加医保费用支出，但长远来看患者良好血糖控制，可以减少糖尿病心脑血管并发症，减少肾衰竭发生，减少失明、截肢等致残、致死性疾病的发生，最终是节约国家后期的医疗成本和家属的照护成本。只有“看病难、看病贵”问题得到解决，糖尿病患者或家属才能全身心地投入到工作中，为国家贡献更大的价值。所以，长远看这是一项既造福人民群众，又促进国家经济发展的决策。本研究结果也证明，纳入医保的研究组能接受更完善的医疗服务，依从性好，而自付费用显著性少于未纳入医保的对照组，减轻了患者负担，改善了患者情绪，可形成良性循环、促进整个社会健康发展。
本研究仍存在一些不足，例如：⑴纳入患者的平均年龄接近70岁，该年龄段患者大多退休，未考虑到工作学习等对非老年患者治疗效果的影响；⑵考虑到未纳入医保患者的血糖控制差，其远期结果必然会导致并发症增多而带来医疗费用支出增高的情况，但随访时间过短仅为1年，缺乏对患者血糖和医疗费用长期影响的观察；⑶样本数不大，缺乏对亚组情况的分析。仍然需要大样本、长期研究来进一步观察。
综上所述，纳入医保的T2DM患者医疗费用支出显著性高于非纳入医保患者，血糖控制更为理想，自付费用低，明显缓解患者抑郁。应鼓励更多符合条件的糖尿病患者纳入医保慢病管理计划这一利国利民的决策中来。
参考文献：
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