呼出气一氧化氮(FeNO)联合外周血嗜酸性粒细胞百分比(EOS%)可用于哮喘的辅助诊断，两者监测气道炎症具有较高的准确性。我国支气管扩张专家共识指出支气管扩张患者肺功能表现为阻塞性通气功能障碍多见，其中33%～76%患者气道激发试验证实存在气道高反应性，还有40%患者支气管扩张试验阳性，这部分人是否是支气管扩张合并哮喘，指南并未明确[1]。近年来国内学者开始关注支气管扩张合并哮喘的诊断[2]，有通过支气管激发试验确诊哮喘的研究发现FeNO在支气管扩张合并哮喘患者中明显升高[3]，可用来鉴别支气管扩张合并哮喘患者，但相关研究较少。基于支气管扩张患者可有气道阻塞，气道阻塞可合并哮喘，因此本研究通过比较支气管扩张伴气道阻塞合并哮喘患者与支气管扩张伴气道阻塞未合并哮喘患者FeNO、外周血EOS%表达水平差异，从而提示FeNO、外周血EOS%可能对支气管扩张伴气道阻塞合并哮喘的诊断有重要的参考价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集2016—2017年就诊于石河子大学第一附属医院呼吸一科肺部CT诊断为支气管扩张患者88例。其中支气管扩张伴气道阻塞合并哮喘患者28例设为A组，支气管扩张伴气道阻塞未合并哮喘患者26例设为B组，支气管扩张不伴气道阻塞患者34例设为C组，同时选体检者20例设为D组(对照组)。4组患者在年龄、性别、身高、体质量及体质量指数方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 入选标准 (1)肺部CT影像学表现符合下列4条之一者判断为支气管扩张[1]：①伴行动脉管径比值/支气管扩张直径<1；②邻近肺段的支气管比值与支气管扩张直径<1；③胸膜下1 cm视野内显示支气管；④某段支气管远端大于近端。(2)气道阻塞[4]：吸入支气管舒张剂20 min后，第1秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)低于70%。(3)支气管哮喘诊断标准参照文献[5]。
1.3 排除标准 (1)近4周内使用糖皮质激素；(2)近4周内有上呼吸道感染史；(3)4 h内饮酒、食用高硝酸盐食物、饮含有咖啡因类的物质或使用过支气管舒张剂者；(4)伴严重心、脑、肾、血管疾病，或伴肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病。
1.4 检测方法
1.4.1 呼出气NO测定 采用瑞典尼尔斯NIOX MINO检测研究对象的气道炎症水平。测定时，嘱患者以口唇包紧过滤器，用力吸气至肺总量后以均匀的流速将肺内气体排出，呼气时间维持在10 s左右，约90 s后即可读取数值。
1.4.2 肺功能和气道反应性测定 采用美国MEDGRAPHICS(麦加菲)ELITE DL型号肺功能测定系统。常规肺功能检查后FEV1低于正常的患者须行支气管舒张试验。当FEV1比值较用药前增加不少于12%、其绝对值较用药前增加不少于200 mL时诊断为支气管舒张试验阳性。
1.4.3 外周血EOS%测定 取外周血肘静脉血 2 mL，采用全自动血细胞分析仪进行EOS%测定。
1.5 统计学方法 使用SPSS 17.0统计软件包统计分析。对所有资料进行正态性检验，符合正态分布的计量资料比较用方差分析；计数资料的比较采用χ2检验(当有理论频数<5和<1的情况，用校正的χ2检验或Fisher确切概率法)。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结 果
2.1 各组FeNO、外周血EOS%比较 A组FeNO检测值为(46.82±31.94)×10-9，显著性高于B组(P=0.040)、C组(P=0.000)及D组(P=0.000)，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。FeNO检测值B组与C组(P=0.707)、B组与D组(P=0.144)、C组与D组(P=0.060)比较差异均无统计学意义(P>0.05)。A组外周血EOS%水平为(5.47±3.10)%，显著性高于B组(P=0.000)、C组(P=0.000)、D组(P=0.000)，差异均有统计学意义(P<0.01)。外周血EOS%水平B组与C组(P=0.375)、B组与D组(P=0.925)、C组与D组(P=0.308)比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1各组FeNO、外周血EOS%比较
注：1)与A组比较P<0.05
2.2 A组、B组、C组临床表现比较 3组咳嗽、咳痰、咯血、气促/胸闷发生率差异无统计学意义(P>0.05)，而个人过敏史、肺部闻及哮鸣音发生率差异有统计学意义(P<0.05)；进一步比较发现A组比B组、C组个人过敏史(P=0.001，P=0.000)、肺部闻及哮鸣音(P=0.001，P=0.000)发生率高。B组、C组个人过敏史(P=0.000)、肺部闻及哮鸣音(P=0.000)发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 A组、B组、C组临床表现比较
注：1)与A组比较P<0.05
3 讨 论
支气管扩张是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，导致反复发生的气道慢性炎症。哮喘是多种细胞参与的慢性气道炎症性疾病，而FeNO是一种可反映嗜酸性粒细胞气道炎症的生物学标识物[6]。有研究证实哮喘患者中FeNO水平高于非哮喘组[7]，众多学者一致认为哮喘与嗜酸性粒细胞为主的炎症细胞浸润气道上皮、气道高反应性有关[8]，因此哮喘患者外周血EOS%水平升高。诸多研究报道FeNO与外周血EOS%呈正相关[9-10]。目前我国哮喘防治指南指出FeNO联合外周血EOS%可用于哮喘的辅助诊断[5]，两者在反映哮喘气道炎症方面相互补充。
支气管扩张是气道损伤引起支气管壁支撑组织破坏所致的支气管不可逆扩张，病变局限时肺功能可无改变，病变范围较大时肺功能表现为阻塞性通气功能障碍[11]。气道阻塞可能是由于支气管扩张患者反复感染使气道持续存在炎症，导致管腔内炎性细胞浸润、上皮细胞损害、气道水肿，黏液排出不畅；气道阻塞也可合并哮喘、慢性阻塞性肺气肿[12]。一项研究发现，支气管扩张患者肺功能越差，住院频率越高[13]。为此，我国《成人支气管扩张症诊治专家共识(2012年版)》建议对支气管扩张患者均行肺功能检查[1]，同时指出支气管扩张患者肺功能表现为阻塞性功能障碍较为多见，其中33%～76%患者气道激发试验证实存在气道高反应性，还有40%患者支气管扩张试验阳性，这部分人是否为支气管扩张合并哮喘，指南并未明确。支气管扩张和哮喘是呼吸系统的两种疾病，较易诊治，但当两者合并时容易误诊和误治[14]。二者并存症状表现更为复杂，预后更差[15]。不仅会使病情迁延不愈，还会给治疗增加难度，因哮喘治疗所需要的糖皮质激素可以加重支气管扩张的感染。我国《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》指出支气管扩张合并气流受阻可以按需吸入糖皮质激素(ICS)，而对支气管扩张合并哮喘者，更应该给予ICS[16]。近年来国内学者开始关注支气管扩张合并哮喘的诊断，该类患者多以肺功能为标准[2-3]，但当支气管扩张患者感染未控制时，痰液的刺激可致气道的高反应性而误诊为支气管扩张合并哮喘；再者当支气管扩张合并哮喘患者疾病进展到持续气流受限时，气道反应性测定可为阴性，易导致该类患者的漏诊，故寻找一种新的鉴别诊断方法有重要意义。近年来，Tsang等[17]研究发现，支扩患者FeNO水平与对照组无差别；翟林[3]研究显示FeNO在支气管扩张合并哮喘患者中升高，可用来鉴别支气管扩张合并哮喘患者，但相关研究较少，须要进一步研究。
本研究结果发现，支气管扩张伴气道阻塞合并哮喘较支气管扩张伴气道阻塞未合并哮喘及支气管扩张不伴气道阻塞患者更易表现为个人过敏史、双肺更易闻及哮鸣音，与相关研究结果一致[18-19，14]，这可能是由于支气管扩张伴气道阻塞合并哮喘时，易出现气道的痉挛，空气进入气道时发生湍流可产生哮鸣音。这提示病史采集时详细询问过敏史及重视肺部听诊对鉴别该类患者有帮助。本研究结果还发现，支气管扩张伴气道阻塞合并哮喘患者FeNO水平显著性高于其余3组，与张爱兰等[2]研究结果类似。并且支气管扩张伴气道阻塞未合并哮喘患者、支气管扩张不伴气道阻塞患者及对照组FeNO水平无差异，与Ho等[20]及Chen等[21]研究结果一致。本研究分析了4组外周血 EOS%水平，结果显示支气管扩张伴气道阻塞合并哮喘患者外周血 EOS%显著性高于其余3组。
综上所述，支气管扩张伴气道阻塞合并哮喘患者可能并不少见。支气管扩张伴气道阻塞合并哮喘患者较支气管扩张伴气道阻塞未合并哮喘患者FeNO及外周血 EOS%水平显著性升高，并且有更多的个人过敏史、双肺听诊更易闻及哮鸣音。这提示FeNO、外周血EOS%可能对支气管扩张伴气道阻塞合并哮喘的辅助诊断有重要的参考价值。由于本研究所选样本量较少，今后须增加样本量进一步研究。
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