重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是临床危重急症之一，具有发病急、病情发展迅速、治疗难度大、预后不良、病死率高等特点[1]，SAP发病末期出现的胰腺坏死组织感染是SAP患者的主要死因[2]。临床上常采用外科开腹引流术治疗胰腺坏死组织感染，但其创伤较大，术后并发症发生率高，易加重SAP患者病情[3]。随着医疗技术的发展，微创技术已广泛应用于临床，CT引导下穿刺引流已在治疗胰腺坏死组织感染中应用。我们为此对CT引导下穿刺置管引流术与外科开腹引流术对胰腺坏死组织感染的疗效进行了比较研究，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以2014年12月至2016年10月我院收治的合并胰腺坏死组织感染的SAP患者118例为研究对象。纳入标准：均符合《重症急性胰腺炎诊治指南》[4]中相关诊断标准且经影像学及细菌培养确诊，年龄19～65岁，病历资料完整。排除标准：不符合以上纳入标准，外伤引起的胰腺坏死组织感染，有开腹手术史，凝血功能异常。本研究经我院医学伦理委员会审批同意，患者及家属知情同意。将入组患者随机分为CT引导组和开腹组。CT引导组59例，其中：男30例，女29例；平均年龄(40.5±3.7)岁；病因为胆源性胰腺炎32例，高三酰甘油血症11例，酒精性胰腺炎9例，其他7例；24 h内急性生理和慢性健康状况Ⅱ评分(APACHEⅡ评分)为(13.3±4.6)分。开腹组59例，其中：男31例，女28例；平均年龄(41.2±3.5)岁；病因为胆源性胰腺炎31例，高三酰甘油血症12例，酒精性胰腺炎10例，其他6例；APACHEⅡ评分为(13.8±5.1)分。2组患者一般资料比较无显著性差异(P>0.05)，具可比性。
1.2 方法 治疗前密切监测有患者生命体征，给予相应的抗菌药物和营养支持治疗，维持重要器官功能。
1.2.1 CT引导组 采用CT引导下穿刺置管引流术治疗。在CT扫描引导下，认清病变部位血管、脏器、组织的结构关系，选择合适的位置刺入引流管，对于坏死组织比较分散的患者可置入多根引流管，待引流管达到坏死的胰腺组织之后，冲洗固体坏死组织并抽取液化的坏死组织，作细菌培养和药敏试验，并给予适合的抗生素治疗。每6～8 h冲洗1次，3 d后判断引流效果，如病情改善继续引流3～4周，如病情无改善则改为开腹引流术。
1.2.2 开腹组 采用外科开腹引流术治疗。作好术前充分准备后直接行开腹引流术，术中尽可能避免再次创伤，切开胰腺被膜后清除坏死的胰腺组织和渗出液，将多根引流管置于胰腺周围和腹膜后进行引流。术后继续用无菌生理盐水灌注引流，以减少胰腺渗出物对腹腔脏器的损害。
1.3 观察指标及疗效判定标准 (1)临床疗效[5]：临床症状及体征消失，实验室指标恢复正常，影像学检查结果显示胰腺恢复良好为治愈；临床症状及体征有所改善，实验室指标中部分恢复正常为好转；病情无好转或恶化为无效。总有效率=(治愈+好转)例数/总例数×100%。(2)比较2组住院时间、住院费用。(3)采集2组患者术前术后外周静脉血5 mL，离心分离血清待测，采用酶联免疫吸附法检测降钙素(PCT)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-8(IL-8)等炎性因子水平。(4)观察比较2组并发症发生情况。
1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计学软件分析上述数据。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 临床治疗效果比较 CT引导组临床治疗总有效率显著高于开腹组(P<0.05)。且CT引导组中无效患者转为开腹引流术治疗，治疗后仍有3例无效者，则与开腹组17例无效患者均行外科坏死物切除术治疗，术后给予常规引流及常规抗感染治疗。经外科坏死物切除术治疗后上述20例无效患者临床症状均逐渐缓解，病情得以好转。见表1。
表1 2组临床治疗效果比较
注：1)与开腹组比较P<0.05
2.2 住院时间、住院费用比较 CT引导组住院时间和住院费用分别为(51.51±9.64)d和(18.62±2.74)万元，开腹组住院时间和住院费用分别为(70.87±10.36)d和(21.75±3.64)万元，CT引导组住院时间短于开腹组，住院费用少于开腹组(均P<0.05)。
2.3 术前术后炎性因子水平比较 术前2组PCT、TNF-α和IL-8水平无显著差异(均P>0.05)；术后2组PCT、TNF-α和IL-8水平与术前比较显著下降(均P<0.01)，且CT引导组显著性低于开腹组(P<0.01)。见表2。
2.4 并发症情况比较 CT引导组发生胰瘘、肠瘘、胰周出血、术后残余脓肿等术后并发症发生率显著性低于开腹组(均P<0.05)。见表3。
表2 2组手术前后炎性因子水平比较
注：1)与术前比较P<0.01；2)与开腹组比较P<0.01
表3 2组术后并发症发生率比较
注：1)与开腹组比较P<0.05
3 讨 论
SAP是一种急性恶性胰腺病变，疾病后期表现为胰腺坏死组织感染，易引起全身炎性反应综合征，开腹引流是治疗胰腺坏死组织感染的传统手段，但须要打开腹腔，易破坏腹腔脏器解剖结构，对机体创伤性大，且术中出血量多，术后易感染，不利于患者术后康复。CT引导下穿刺置管引流术属于微创技术，对患者机体创伤小，且手术操作简单，并发症少[6]。加之CT图像解剖定位比较清晰、直观，对SAP的诊断率比较高，可有效确定置入路线、置管深度，并可有效避开血管及肠道等结构，避开腹部脏器和血管在离患部最近的低位置管，可避免渗出液逆流，控制感染源以免感染腹部器官和组织；该术引流管可有效将液化的胰腺坏死组织引流，降低腹腔、脓腔和坏死组织压力，抑制细菌、毒素进入血液循环，缓解患者机体全身炎症反应综合征[7]。本研究表明，CT引导组临床治疗总有效率显著性高于开腹组，住院时间及住院费用均较开腹组少。SAP多由各种病因诱导激活胰酶，且主要以胰腺局部炎症为主要临床表现，病情严重者则可继发全身炎性反应，PCT、TNF-α和IL-8是典型的炎性因子的代表，已经广泛用于感染性疾病的诊断中，其中PCT是一种降钙素无激素活性的氨基酸蛋白糖，稳定性好，在机体受到毒素及炎性因子刺激时其水平明显升高；TNF-α可导致粒细胞过度激活并刺激IL-1β的分泌，加重胰腺坏死及全身病情；IL-8对中性粒细胞具有明显的趋化作用，增强机体炎性反应，三者均可作为SAP病情的评估指标。本研究结果显示，与术前比较，术后2组PCT、TNF-α和IL-8水平均显著性下降，且CT引导组显著性低于开腹组。CT引导组胰瘘、肠瘘、胰周出血、术后
残余脓肿等并发症发生率也显著性低于开腹组，表明CT引导下穿刺置管引流术相对于外科开腹引流术能更有效治疗合并胰腺坏死组织感染的SAP，能有效将坏死组织、渗出液引流出去，减少机体对有害物质的吸收，减轻机体炎症反应，安全可行。另外，在穿刺引流治疗效果欠佳时须行手术清除坏死组织。本研究中CT引导组中无效患者转为开腹引流术治疗后仍有3例无效者，与开腹组17例无效患者均行外科坏死物切除术治疗，术后给予常规引流及常规抗感染治疗，临床症状均逐渐缓解，病情得以好转。
值得注意的是，虽然CT引导下穿刺置管引流术相对于外科开腹引流术具有较多优点，但对于多次、重复置管仍引流不彻底的合并胰腺坏死组织感染的SAP患者，宜采用外科开腹引流术。
综上所述，CT引导下穿刺置管引流术相对于外科开腹引流术能更有效治疗合并胰腺坏死组织感染的SAP，能有效将坏死组织、渗出液引流出去，减少机体对有害物质的吸收，减轻机体炎症反应，安全可行，且住院时间和住院费用较少，但应视患者具体情况而选择合适的治疗方式。
参考文献：
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