随着我国老年人口比例的上升，老年患者全麻的比例也随之上升，因年龄的增长使全身生理功能进行性下降，药物代谢率降低，半衰期延长，对麻醉和手术的耐受性较差。因此，老年患者是全麻并发症高发人群[1]。全身麻醉使患者处于镇静、镇痛、肌松的舒适状态下进行外科手术，但复苏过程中可能出现低氧血症(SpO2<90%)、躁动、寒战、恶心、呕吐、苏醒延迟等并发症，严重者将影响患者康复、增加创伤应激、延长住院时间等。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指采用一系列有循证医学证据证实的围手术期多模式优化的措施，以减少患者创伤应激，达到快速康复的目的[2]。ERAS依赖于多学科的合作，其中护理干预贯穿于围术期始终，麻醉恢复室(postanesthesia care unit，PACU)是围术期护理的重要组成部分，对ERAS极为重要[3]。基于ERAS理念下的围术期护理充满挑战，在保证常规护理的前提下，以患者疾病康复为核心，引入个体性、循证性、预见性、延续性等护理干预措施，而不断创新优质护理[4]。本研究探讨围术期加速康复外科护理对PACU老年患者全麻并发症的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 病例纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)ASA评分Ⅰ～Ⅲ级；(3)接受全麻的择期手术患者；(4)获得患者及其家属知晓和同意。病例排除标准：(1)明显心血管、呼吸、中枢神经系统、肝肾疾病病史。(2)入选研究前3个月内服用其他试验药或者参与其他临床试验。本研究获得医学伦理部门批准。于2016年7月至2017年1月收集我院PACU收治的全麻患者300例，采用随机数字表法分为对照组(C组)和加速康复外科组(ERAS组，E组)。C组150例，其中：男95例，女55例；平均年龄(74.5±3.8)岁；合并高血压63例，合并糖尿病28例。E组150例，其中：男87例，女63例；平均年龄(74.7±3.4)岁；合并高血压60例，合并糖尿病25例。两组患者性别、年龄、合并疾病史的差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 C组 采用常规护理，注意观察患者生命体征、留置管道、引流液的量及性状、血管活性药及麻醉镇痛药使用等情况，警惕发生严重并发症，及时做好紧急处理预案。
1.2.2 E组 除常规护理外，引入加速康复外科理念，强调个体性、循证性、预见性、延续性等护理干预措施。(1)健康宣教：老年患者因理解、记忆及遵医嘱的能力有限，术前访视对患者及其家属进行全麻手术的知识宣传、强调禁饮时间为4 h，保证充足的睡眠、药物使用(降压药、降糖药)等；术中加强与家属沟通，及时告知家属术中情况，减少因手术沟通不畅产生的医患矛盾；告知患者及家属术后早期康复措施、管道护理、疼痛泵使用等。(2)气道保护：老年患者多伴有缺牙、肺部慢性疾病等，全麻术后在保证血氧饱和度的情况下，应尽早拔除气管导管，予以无创设备辅助呼吸，同时做好气道湿化，充分吸引痰液或口腔分泌物。若出现舌后坠，可予口/鼻咽通气道复合面罩加压给氧，保证气道通畅。(3)容量管理：入PACU后及时评估容量平衡，注意观察输入量、失血量、尿量、引流液量等，遵医嘱行输血补液，以满足有效组织灌注，警惕过多补液引起老年患者心脏过负荷而造成心肺衰竭等。(4)疼痛治疗：及时评估疼痛水平，若出现因疼痛而产生的躁动，在做好防跌坠的同时，汇报主管麻醉医师，遵医嘱予以个体化优化镇痛，此外，予以轻音乐或心理辅导。(5)保温措施：使用保温毯、加厚棉被、空调升温等方式，同时在输血输液前做好加温器预热，避免因低体温造成的寒战、苏醒延迟、预后不良等。(6)心理护理：贯穿于围术期全过程，入PACU后，告知患者及家属手术麻醉顺利、此刻的时间环境、后续的治疗措施等，使患者正视疾病、配合治疗，减少焦虑、建立信心。
1.3 观察指标和评估标准
1.3.1 观察指标 观察在PACU拔管后至转回病房期间是否出现低氧血症(SpO2<90%)，进入PACU至转回病房期间是否出现躁动、寒战、恶心呕吐，苏醒时间超过2 h视作苏醒延迟[5]。记录患者在PACU发生以上并发症的例数。
1.3.2 满意度评估 采用术后问卷调查的形式评估两组患者对PACU的满意度，调查内容包括：(1)麻醉前健康宣传；(2)转入PACU后护理是否对患者苏醒期不适及时处理；(3)麻醉护士在患者复苏期间主动提供亲情服务程度；(4)麻醉护士对患者苏醒后给予心理护理；(5)转出PACU时注意事项的指导。每项2分，按问卷得分评出等级，8～10分记作很满意，6～7分记作满意，4～5分记作基本满意，3分及以下记作不满意。满意率=(很满意+满意+基本满意)/总人数×100%。
1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析，计数资料采用χ2检验或者Fisher确切概率法，计量资料采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 两组患者护理满意度比较 两组满意率比较差异无统计学意义(P>0.05)，但很满意率E组显著性高于C组(P<0.01)。见表1。
表1两组患者护理满意度
2.2 老年患者全麻并发症 E组低氧血症、躁动、寒战、恶心、呕吐发生率均显著性低于C组(P<0.01)；但苏醒延迟发生率两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2两组全麻后并发症比较
3 讨 论
老年患者因生理功能下降、多器官退行性病变，麻醉风险较大，全身麻醉并发症发生率较高，因此，须优化围术期护理，以预防严重并发症发生，促进患者疾病康复[4]。围术期加速康复外科护理需多学科合作，包括患者及其家属、临床多学科医护人员，其中护理干预贯穿于围术期始终，术前精心准备、术中细心护理、术后耐心管理，加强ERAS多学科合作，可提升护士职业价值感，深化优质护理内涵[6-7]。围术期采用ERAS护理方法，可以明显增加患者对围术期满意度，尤其是很满意率明显增高，说明患者认可我们的护理方法，术后对患者康复也起到了积极的推动作用。
低氧血症是指血液中含氧不足，循环系统中的氧分压低于同龄人的正常下限，主要表现为动脉血氧分压(PaO2)和血氧饱和度(SpO2)下降。老年患者全麻术后因术后疼痛、气管插管不适、手术应激等刺激，所需氧耗加大，而随着年龄的增加血管病变也相应增加，尤其是冠脉血管病变，导致血管腔狭窄，易出现心肌缺血等症状，严重者导致心肌梗死，甚至发生心脏骤停等。故维持正常的血氧饱和度是保障全身氧供需求的基础。本研究结果表明，E组术后低氧血症的发生率明显降低，对加速康复外科治疗起到了积极的作用。
术后躁动是全麻术后常见的并发之一，主要与术后伤口疼痛、气管插管、围术期导尿、吸入麻醉未完全洗出等有关。术后躁动，易出现血压偏高，导致心脑血管意外，同时患者易坠床，发生摔伤。术后躁动患者在未拔出气管导管前，部分可能自行拔出气管导管，易出现缺氧窒息等；即使未自行拔出气管导管也易产生气道损伤或肺部气压伤。术后躁动同时也增加了患者全身的氧耗，可加重低氧血症的发生。本研究结果提示，E组术后躁动发生率显著性低于C组，表明老年患者全麻引入加速康复外科理念，可减少术后躁动的发生。
术后寒战使组织氧耗增加，组织氧利用率降低，导致组织器官缺氧，影响其疾病和功能康复[8]。寒战在临床上发生率很高，已成为护患矛盾中一个危险因素。全麻术中，应该积极给予保温护理，比如控制房间温度在23 ℃以上，加温输血输液，可给予暖风、温浴床等干预，术中给予常规温度监测，以便及时发现温度下降，进而降低术后寒战发生率。维持患者正常体温，加速麻醉复苏阶段药物代谢，使患者尽快苏醒，减少其在PACU停滞时间，有利于PACU和整个手术室日常工作顺利进行。本研究结果提示，E组术后寒战发生率显著低于C组，表明加速康复外科护理对减少术后寒战发生起到了积极作用。
术后恶心、呕吐(post-operative nausea and vomiting，PONV)是常见的术后并发症之一，是术后除疼痛外第二大并发症，可使患者的术后恢复期满意度下降。持续 PONV可导致进一步的不良后果(如误吸性肺炎、食管撕裂、伤口裂开、电解质紊乱等)，使住院时间延长，意外收住入院，增加医疗费用，浪费医疗资源等。尽管不断进行研究并出现了新型的治疗药物，但术后发生 PONV 的患者仍达25%～30%[9]。本研究结果表明，加速康复外科护理对减少术后PONV 的发生起到了关键性作用。
麻醉复苏是全身麻醉术后必经过程，老年患者因身体本身生理功能减退，麻醉药物代谢缓慢，且存在个体差异，与护理因素无明显关联。故本试验麻醉后苏醒延迟发生率接近，差异无统计学意义。
综上所述，围术期加速康复外科护理可显著性减少PACU全麻后患者并发症的发生，提升围术期护理满意度，促进患者身心快速康复，降低并发症的发生率，进而为节约医疗资源、减少医疗费用起到积极作用，具有较高的临床推广价值。
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