腹股沟疝无张力修补术的开展，是疝病治疗的里程碑，它极大地降低了腹股沟疝术后复发率，其疗效得到了业界的公认。但也有随之而来的相关并发症，给我们提出了新的难题。在无张力疝修补术后众多并发症中，尤其以切口感染相关并发症最为棘手：换药时间长，更担心感染波及补片，经久不愈；而再次手术取出补片对患者和医生都会造成较大的精神压力，甚至产生医疗纠纷。我科通过外出学习，结合我院多年行VSD术的经验，自制简易负压封闭引流管，用于治疗疝手术切口的早期感染，取得很好疗效，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自2010年10月至2016年2月，自贡市第一人民医院普外科收治的腹股沟疝患者，完成无张力疝修补术705例，其中12例患者出现切口感染，占1.7%。男性11例，女性1例；年龄38～84岁；患者平均体质量指数(BMI)26.2 kg/m2。合并糖尿病4例，肺结核1例，慢阻肺5例。患者均于术后5 d内发现切口红肿，3例出现切口渗液；渗液细菌培养4例，均为金黄色葡萄球菌。
1.2 方法 12例中，采用强生UHS修补方式8例，李金斯坦3例，疝环填充式1例。我们将2014年10月以前的7例患者作为对照组，按照传统的换药方式处理感染的切口。把2014年10月以后的5例作为试验组，采用简易负压封闭引流管处理切口。
1.2.1 放置引流管 不用麻醉，直接在渗液明显的地方拆除缝线(不要拆除太多)，撑开一个长约2 cm的创口，直达积液腔。常规引流积液，生理盐水冲洗。选取外径4 mm无菌吸痰管1根，根据积液腔的长短适当剪出侧孔(最后一个侧孔距离尖端的距离要比积液腔长度短1～2 cm)。裁剪一段凡士林油纱包裹该段吸痰管1层，并将包裹好油纱的吸痰管放入积液腔。选取普通小敷料填塞皮肤切口处。见图1。
1.2.2 严密覆盖敷贴 使用Biatain泡沫敷料(12.5 cm×12.5 cm，康乐保)覆盖切口及引出的吸痰管，四周尽量黏贴紧密。为防止漏气，吸痰管引出处可再加用静脉输液用的薄膜敷贴覆盖。最后，吸痰管接负压约150～200 mmHg。嘱患者适当减少活动，以防敷贴移位漏气。每3天为1个观察周期，如果切口肉芽生长新鲜、创面明显缩小，改为普通换药。如果创面仍然较深，可更换一套负压引流装置再引流3 d。见图2。
2 结 果
对照组7例患者通过传统换药治愈6例，平均切口愈合时间(从发现切口感染起)12.3 d，平均换药次数12次；1例形成窦道，3个月后实施补片去除术后再通过换药治愈。试验组5例全部治愈，平均切口愈合时间7.5 d，平均换药次数5次，4例仅实施1个周期的负压引流，1例实施了2个周期的负压引流。对照组、试验组、经典VSD的费用分别为2300元、1500元、3400元(对照组未把二次手术的费用计算在内)。
3 讨 论
3.1 相关概念 疝修补术后的切口并发症有多种，常见的有切口感染、切口脂肪液化、切口浆液肿三类。因为“伤口细菌培养的结果证明任何所谓无菌的疝修补术都存在细菌的污染”，所以在临床表现上，这三种情况往往难以完全区分，甚至有人认为没有必要划分[1]，但总的处理方法类似，所以本文统一用切口感染代替。
3.2 切口感染原因 疝修补术多属于Ⅰ类切口手术，切口感染率较低，文献报道发生率不等，国外文献认为在0.5%～9%之间[1]，需要提出特别注意的一点是，本研究中的感染病例平均BMI达到了26.2 kg/m2，体质量属于超重范畴，而耻骨前区又是脂肪堆积的地方，所以我们有理由认为疝手术切口感染，与患者肥胖有相关性，这也符合相关文献的观点[2]；同时，肥胖的患者一旦发生切口感染，积液腔往往位置较深，不利于引流，给传统换药带来不小的难度。
3.3 简易负压封闭引流管的应用 根据有无伴有补片感染，疝修补术后切口感染可以分为浅部切口感染和合并补片感染的深部切口感染，国外统计开放无张力疝修补术切口感染的病例中，补片感染率仅占6%～10%[3]，可见浅部感染占了多数；起源于较浅部位的感染，如果及时发现并充分引流，就可以避免感染扩散，防止感染波及到网片，进而有效地避免我们最担心、最棘手的网片取出手术。所以，我们面对的问题是如何才能实现感染病灶区域的充分引流。
3.3.1 负压封闭引流技术的原理 负压封闭引流技术由德国ULM大学Fleischmann等[4]于1992年首创。它相比于传统的引流方式，具有以下优点：(1)封闭的环境，完全隔离外界污染，避免了常规多次换药可能带来的切口污染；(2)传统引流方式为被动引流，引流效率差；负压引流为主动引流，可以将切口内的渗液、细菌、坏死组织充分引流出来，避免感染的深入和扩散；(3)封闭负压引流形成的负压环境，可以明显改善切口血液循环，促进血流量增长和蛋白合成，加快肉芽组织生长；(4)可以有效减轻感染带来的组织水肿，促进组织愈合。国内邓新生等[5]、余洪涛[6]将VSD技术应用于疝手术后的感染，取得了很好的疗效。
3.3.2 简易负压封闭引流管的优势 基于对VSD技术的原理，我们在临床中自制简易的负压封闭引流管(详见前述)用于临床感染的治疗，它具备几大优势。相对于传统的换药模式，简易负压封闭引流可以明显缩短切口愈合时间。本研究中传统换药切口平均愈合时间(从发现切口感染算起)12.3 d，平均换药次数12次；而负压封闭引流仅7.5 d，平均换药次数5次，并且没有出现感染波及网片、转为慢性窦道的病例，与余洪涛[6]报道结果相似。以上数据可以看出，负压封闭引流管既加快了患者的恢复时间，减轻了患者的痛苦，节约了治疗费用，同时也明显减轻了医生的工作量，取得了双赢的效果。
3.3.3 简易负压封闭引流管与经典VSD技术对比 根据我科的数据，对比相关文献报道，两种技术的疗效相似；但简易负压封闭引流管明显节约了费用。经典VSD技术每次实施的费用约2000～4000元，而简易封闭引流管每次的费用不超过150元，大大降低了患者的经济负担，降低了纠纷的风险。同时，医院也无须采购专门的器材。
3.4 应用简易负压封闭引流管的注意事项 简易负压封闭引流管，临床操作简单，经过简单的训练即可实施，而且可推广应用到多种软组织感染。在实施中须要注意几点：(1) 为了引流充分，引流管应多剪几个侧孔；为了负压效果好，侧孔必须全部埋在切口内，以防漏气；(2)引流管表面覆盖一层油纱，是为了隔离组织，避免负压将组织吸到侧孔内堵塞管腔而影响引流效果。但有时积液腔较小，引流管覆盖油纱后，摩擦较大，难以放入积液腔，此时可以不覆盖油纱，直接将引流管放入积液腔内多能成功，但需要将负压调小到100 mmHg，以防将组织过度吸入。(3)引流不畅的观察。负压引流期间，随时可能出现引流不畅的情况，最常见原因是密封不严导致漏气和引流管堵塞。一旦发生引流不畅，切口内的渗液或脓液无法有效引流，反而可能加重感染程度和深度。所以应该嘱患者减少活动，以免敷料移位或者脱胶而造成漏气。医生每天查房也要重点观察引流管有无引流液流出、VSD薄膜是否鼓起、薄膜下有无积液等现象，如果出现，提示有引流不畅，需要立即更换全套引流装置。(4)1个周期的负压引流结束后检查创面，如果肉芽生长良好、创面渗液少、积液腔缩小，可转为常规换药。以我们的经验，此时的创面虽未痊愈，但已不必放置引流条，仅需用胶布将切口拉拢，一般换药2～3次即可痊愈。
通过较长时间的临床使用，我们认为，我们自制的简易负压封闭引流管技术是疗效上佳、操作简单、费用低廉的技术，在疝修补术后早期切口感染的患者中取得了良好的疗效，有效避免了切口浅部感染波及网片产生的严重后果，值得向临床医生推广。
参考文献：
[1]马颂章.疝外科学[M].5版，北京：人民卫生出版社，2003：259-262.
[2]刘磊，王成宏，丁锐，等.腹股沟疝无张力修补术后并发症的多发因素分析[J].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2014，8(3)：207-209.
[3]COBB S， CARBONELL M， KALBAUGH L， et al. Infection risk of open placement of intraperitoneal composite mesh[J]. Am Surg， 2009， 75(9)： 762-767.
[4]FLEISCHMANN W， STRECKER W， BOMBELLI M. Vacuum sealing as treatment of soft damage in open fractures[J]. Unfallchirurg， 1993， 96(9)： 488-492.
[5]邓新生，刘增亮，郄红征，等.负压封闭引流技术在腹壁疝无张力修补术后早期深部切口感染中的应用体会[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2013，7(2)：144-146.
[6]余洪涛.VSD负压封闭引流技术在腹外疝修补术后早期切口感染中临床应用[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志：电子版，2015，9(4)：337-339.