风湿性心脏病二尖瓣狭窄(mitral stenosis，MS)导致二尖瓣口前向血流受阻，进而引起左房扩大和功能改变[1]，目前关于实时三维超声心动图(real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE)评价MS患者左房功能的文献报道较少[2]。我们采用RT-3DE对风湿性心脏病MS患者左房功能进行研究，以探讨RT-3DE评价风湿性心脏病MS患者左房功能的价值[3]。报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以我院2015年5月至2016年4月收治的46例风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者为研究对象，其中：男19例，女27例；年龄26～77岁，平均(48.40±16.73)岁；重度狭窄25例，闭塞21例。所有患者均为窦性心律，均排除左房血栓、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣病变、高血压、心肌病、冠心病、先心病、糖尿病等其他心血管疾病。选取同期无明显异常的健康体检者46例为对照组，既往无任何心血管疾病史，其中：男17例，女29例；年龄24～75岁，平均(46.17±18.22)岁。2组年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 检查方法 受检者左侧卧位，连接肢体二导联心电图，用探头于心尖四腔观察取样，显示清晰左房，获取左房的全容积三维图像，MS患者于二尖瓣水平短轴切面测量二尖瓣口面积(mitral valve orifice area，MVA)。用左房的全容积三维图像描绘左房容积，作出左房的时间-容积曲线，于左房时间-容积曲线上测量左房最大容积(LAVmax)、左房最小容积(LAVmin)，于心电图P波起始处测量左房收缩前容积(LAVpre)，作相应的计算。
1.3 统计学分析 利用SPSS 18.0软件进行数据处理分析，计量资料组间比较采用t检验，并做MS组的相关性分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 左房容积、射血量与功能比较 MS组左房最大容积指数(LAVmaxI)、左房最小容积指数(LAVminI)、左心房收缩前容积指数(LAVpreI)均显著性高于对照组(P<0.05)，而左房扩张指数(LAEI)、左房整体射血分数(LAEF)、左房被动射血分数(LAEFpassive)、左房主动射血分数(LAEFactive)均显著性低于对照组(P<0.05)，左房总射血容量指数(TASVI)、左房被动射血容量指数(PASVI)、左房主动射血容量指数(AASVI)与对照组比较无显著性差异(P>0.05)。见表1。
表1 2组左房容积、射血量与功能比较
注：1)与对照组比较P<0.05
2.2 相关性分析 经分析，MS组LAVmaxI、LAVminI、LAVpreI、LAEF、LAEFpassive与MVA呈显著性相关(P<0.05)，而TASVI、PASVI、AASVI、LAEI、LAEFactive与MVA无显著相关性(P>0.05)。见表2。
表2 MS组左房容积、射血量、功能数据与MVA的相关性分析
3 讨 论
风湿性心脏病最常累及二尖瓣。心瓣膜由于病变反复发作和机化，致使瓣膜增厚、蜷曲，瓣叶之间粘连，二尖瓣口开放面积减小，左房血液在舒张期不能充分排入左室，引起左房容积和功能改变，进而可导致肺瘀血、肺动脉高压。准确测量左房容积与功能对患者病情评估、治疗决策、预后判断具有重要意义[4]。和2DE相比，RT-3DE摆脱几何假设，能更好地评价体积增大形态失常的左房容积与功能。已有研究表明，RT-3DE对左房容积与功能测值更接近于MRI和CT[5]。
Shashanka等[6]评价肥厚型心肌病左房功能时，认为左房代偿性增加左室舒张末期血容量；Schlosshan等[7]观察舒张性心力衰竭患者，可见左房收缩的后负荷及容量负荷增加，左房做功也相应增加。本研究可见风湿性心脏病MS患者TASV、PASVI、AASVI与对照组差异无统计学意义(P>0.05)，考虑MS患者亦存在一定代偿机制，其可能的机制有：(1)左房内压力增高，MS二尖瓣口面积(S)减小，而左房内压力(P)增大，使舒张早期通过二尖瓣口的流量(Q)无明显减小；(2)Frank-Starling机制，左房增大使得左房心肌纤维拉长，在一定长度范围内左房肌收缩力随着初始长度的增加而增大；(3)另外还可通过神经体液因素进行调节，如左房内压力增大及左房扩大可导致肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌增加，以增加心肌收缩力。
左房收缩期、左房舒张早期及舒张晚期左房主要具有存储器功能、管道功能及泵功能，以左房扩张指数LAEI、LAEFpassive、LAEFactive表示。本研究可见MS组LAEI较对照组降低，考虑二尖瓣狭窄血流瘀滞，导致左房前负荷增加，心肌变薄、纤维化，左房储蓄功能下降。且LAEF、LAEFpassive、左房主动射血分数LAEFactive均较对照组降低，可见虽然机体尽量保持左房射血量在正常范围，但是由于病理状态导致左房射血前容量增大，因此左房整体、被动、主动射血功能均降低。
本研究显示MS组LAVmaxI、LAVminI、LAVpreI与MVA呈中度负相关，LAEF、LAEFpassive与MVA呈低度、中度正相关，而MS组TASVI、PASVI、AASVI、LAEI、LAEF、LAEFpassive与MVA无显著性相关，考虑系左房功能代偿、左房重构等多种原因影响之故。
风湿性心脏病MS患者左房存储器功能、管道功能及泵功能均降低，机体通过代偿机制尽量使左房总
射血容量(TASV)保持在一定范围，从而维持左室正常充盈，保障外周血液循环。实时三维超声心动图可评价风湿性心脏病MS窦性心律患者左房功能，但在评价心律失常 MS患者左房功能存在局限性。
参考文献：
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